摘要：小儿肿瘤外科教学课时少、内容繁多、教学难度大，教学过程中存在着学生自主学习意识差、综合利用知识的能力不足等问题。为了克服传统教学的缺点，探索将CBL与PBL双轨教学模式引入小儿肿瘤外科教学实践，进一步提高小儿肿瘤外科的教学质量及解决临床实际问题的能力，促进小儿肿瘤外科创新型人才的培养。
关键词：小儿肿瘤外科；CBL；PBL；医学生；探索
中图分类号：R61G642.
小儿肿瘤外科学是一门新兴学科，与成人肿瘤外科学相比有较大的差异，其专业性、理论性、实践性和应用性很强。随着儿童肿瘤发病率逐年升高及社会对儿童肿瘤更加重视，小儿肿瘤外科学已成为儿科临床医学生需要掌握的重要课程之一。小儿肿瘤外科作为肿瘤学的分支，除了具有一般小儿外科学的共性之外，还有其自身特点，如跨越多学科系统、与肿瘤生物学关系密切、涉及较多新的诊断技术和治疗方法，传统的临床教学方法已明显不适应现代小儿肿瘤外科发展的教学要求。肿瘤外科在小儿外科学中目前仍属于小科，在教学时间的安排上，其课时往往偏少，而教学内容繁多，教学难度很大。如何在有限的时间内开展适应现代小儿肿瘤外科发展的教学实践，如何对传统教学进行改革，已成为小儿肿瘤外科教师必须思考的问题。
1小儿肿瘤外科学临床教学的现状及思考
小儿肿瘤外科属于小儿外科学的分支学科，单纯肿瘤外科教学内容安排少，不少学校仅讲授较多见的儿童腹膜后三大肿瘤（神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、畸胎瘤）及血管瘤/淋巴管瘤，而其他系统的肿瘤如：脑部肿瘤、骨肿瘤、消化系统肿瘤等内容较少涉及。从教学目的来看，小儿肿瘤外科的临床教学应以培养学生的临床思维能力为核心，强调全面准确地采集病史以及详细体格检查，结合辅助检查，归纳出诊断结论，继而制定出个体化综合治疗方案。在教学过程中要求学生掌握带有小儿肿瘤外科学专业特点的诊疗知识，如对治疗过程中所出现的病情变化、肿瘤的远处转移、放疗及化疗的毒副作用、多系统与多器官之间的相互影响、手术指证及术后并发症等方面，注重引导学生运用所学的病理学、生理学以及病理生理学基础知识结合病例实际情况进行分析探讨，提高学生主动学习、分析和解决问题的能力以及独立思考能力和逻辑思维能力[1]。从我科近2年的实习生抽样调查资料来看，医学生实习时对肿瘤手术的无瘤原则、肿瘤的综合治疗原则仍掌握不够。但肿瘤外科往往教学学时短，其教学内容繁多，讲授难度大。在实际教学中也发现许多学生认为肿瘤内容知识点多、深不可测，从而影响了学习肿瘤学课程的兴趣。
传统的讲授法（1ecturebasedlearning，LBL）目前仍为大多数医学院校采取的主要教学方法，其虽可系统地完成教学内容，但容易忽视学生在学习中的主动性，并与临床脱节难以完成这一目标[2]。CBL（casebasedlearning，CBL）教学和PBL（problembasedlearning，PBL）教学均强调发挥学生的主观能动性，并且寓理论于实例和问题之中，PBL的优点是可以促进学生开放式探究、独立学习和终身学习、团队合作及批判性思维能力的发展。而CBL的特点是需要教师和学生共同分担责任，并通过事先准备引导学生探索问题、发现问题和解决问题。从教学方法看，CBL如果因条件所限，可以在课上完成；PBL必须由学生在课外搜集有关的资料。临床教学的目的就是要培养学生成为具有缜密的临床思维，将来能解决实际问题的临床医生。因此，在实践临床教学中，将CBL与PBL教学法结合起来不失为最佳的教学手段[3]。
2CBL联合PBL的综合教学模式在小儿肿瘤外科临床教学中的应用
面对肿瘤外科教学存在的诸多问题，如：学时少、教学内容多而繁杂，学生兴趣不大，教学效果差等现状，我们尝试将CBL与PBL教学法引入肿瘤外科的教学实践中联合应用，灵活掌握，互相穿插，努力发挥两种教学方法的优势，初步收到良好的效果。PBL教学时，教师可认真总结学生未能较好解决的问题，在课堂教学时重点讲解，或者以CBL教学的形式进行讲授；在课堂教学时，教师未能涉及的问题，学生可在PBL教学时提出并集中讨论，具体教学步骤如下。
2.1案例选择与问题设计案例选择是CBL教学成败的关键。在确定合适的病例前，必须依据小儿肿瘤外科学临床教学大纲明确相关的教学重点和难点，以及学生需要掌握的基本知识和基本理论。完成以上教学准备后，再从病例库中精选病例。最终以典型病历为疾病的主线，把肿瘤的基础理论与临床基本技能集中在某个病例中，使之成为一个理想的、综合性的典型病例。所选择的病例应具有真实性、典型性。结合肿瘤外科的教学特点及长期的教学经验，重点参照以下标准：①选择不同系统的常见病、多发病，为使病例更具典型性，符合肿瘤外科的教学需要，可以适当将临床相关病例进行归纳总结；②必须紧扣课程讲授的重点内容的理论要点；③为使疾病的症状、体征具有启发性，尽可能多搜集相关疾病的实验室、影像等辅助检查的资料、图片，甚至视频资料，要求典型、简单明晰；④学生运用所学的肿瘤外科相关知识，经过思考，初步能正确推断出结论；⑤诊疗过程较为详实；⑥疾病的治疗策略及治疗方案、药物的选择、手术方法是资料的重点内容。
在PBL教学中，创设一个合适的问题是决定整个教学过程能否成功的至关重要的因素。PBL中的问题包括两个层次：第一层是指根据教学内容所创设的一个大的问题情境或课题，这个层次的问题涉及较多的知识和技能，但一般在教科书中可找到相应的解释或部分答案；第二层是对第一层问题的细化和质疑，即在第一层次基础上提出的更为具体或更为开放的问题，这些问题涉及相对较少的知识和技能，但一般需要通过查阅学术期刊或搜索专业网站，才能综合出恰当的答案，而且内容并不固定或唯一。
譬如：有1例1岁3月神经母细胞瘤患儿，发现腹部膨隆5个月就诊，就诊时左侧腹部可扪及一巨大肿块，质硬，活动度差。入院后经检查腹膜后淋巴结、腰椎及骨髓移，尿VMA明显增高。这是一典型的神经母细胞瘤病例（1V期），手术活检明确为未分化神经母细胞瘤，uFH型，Mycn基因阳性扩增。有完整的临床资料：胸部腹部CT，骨扫描，骨髓细胞学检查。首先给予化疗，4个疗程后左侧腹膜后肿瘤缩小；同时骨髓转阴。行二期手术切除，切除后继续予以化疗及局部放疗。针对这样的典型病例，我们可以设计围绕神经母细胞瘤的诊断、治疗、外科手术的时机及综合治疗决策等的许多问题，为PBL教学准备了详实的临床资料。如：神经母细胞瘤的预后与那些因素有关？目前使用的危险度分级系统是怎么样的？不同危险度的神经母细胞瘤如何选择综合治疗？肿瘤标志物是什么？是不是所有的神经母细胞瘤患者都需要选择手术治疗或者放化疗？等等。
2.2教学过程的实施
2.2.1教学准备因肿瘤外科的教授学时较少，课堂教学显得非常紧张，如进行PBL与CBL教学实践，学生在课前必须花大量的时间预习，准备相关的资料。在进行教学活动前3d，首先告知学生下一次课程的教学内容，要求学生对相应教材内容进行预习。教师准备好相应的教师指南，详细说明本次教学计划和过程。
2.2.2教学步骤
2.2.2.1提出病例和问题授课开始时，教师首先用多媒体展示病例相关内容，包括病史、查体、实验室检查结果、影像学检查图片等资料，并提出要学生掌握的重要问题。与传统教学模式不同，在该阶段，教师不以讲授为主，而主要担当提问者，因此，重点在于病例的选择和问题的设计。
2.2.2.2引导学生自学学生根据问题，采用查阅资料的方式分析问题。教师担当学习向导的角色，提出非指导性、但具有启发性的问题来促进小组讨论，激发学生思考，协助学生联系所学相关的知识，引导、调控学生学习，并指导学生使用检索工具，查阅教材、专著或专业期刊等。教师不具体讲解或提供答案。
2.2.2.3组织学生讨论和提问学生经过一段时间的查阅资料后，集中到一起，互相交流和补充，并将自己获取的知识与其他同学进行讨论，相互协作倾听，在讨论过程中，提出并解决问题。在这个过程，教师可适当的参与讨论，以控制讨论的方向、广度、深度等，对于学生讨论过程中出现的专业问题要适当解惑。此阶段需要注意的是，学生的讨论并不局限于课堂之上的讨论。否则讨论只能流于形式，或等同于一般CBL教学，起不到对病例和问题的深入探讨。因此，教师应鼓励学生，启发学生，提供有用的阅读资料和资源，注意构建有启发式的问题，引导学生从中再提出有关的、细化的问题以及解决问题的方法。
2.2.2.4总结与评价某一课时或某一阶段的讨论结束后，由教师作最后的陈述，并对每位学生的情况作出全面评价。教师陈述时要帮助学生掌握重点、弥补遗漏，并对学生的各项学习能力作出点评。教师不再使用旧的教学评价标准，不再使用唯一的、标准化的答案来衡量学习者的学习效果，而应从多方面评估学生的综合能力。可以包括肿瘤内科理论知识和临床技能的考核、综合能力的评估等。综合评估应包括小组讨论的表现、病例报告、临床见习期的学习记录等，进一步全面、实事求是地评估学生学习知识和掌握临床肿瘤外科技能和分析解决临床问题的能力。而评价的主要目的在于帮助学生总结出自身的优缺点，促进其能力的提升。
3综合教学模式应用时应注意的问题
3.1综合教学对教师自身素质的要求较高教师要不断提高自身素质和教学技能，不仅要对本专业、本课程内容熟练掌握，还应不断更新和拓宽知识面，提高带教能力。在教学过程中教师不仅是参与者、主持者，更是整个过程的组织者。
3.2讨论是综合教学的关键环节教师须熟悉病例资料，并预测学生对案例的可能反应。学生同样需要在课前熟悉案例的相关内容，然后再参与讨论。只有经过这样的准备过程，才能保证讨论过程顺利、深入、有价值。
4探索能反映解决实际问题能力的综合评估体系
一项教学改革的进行，其内容应是综合性、全面的，在对传统的教学方法进行改革的同时，作为教学内容之一的考核方式也应随之进行相应的改革。CBL与PBL教学法注重学生的分析问题与解决问题的能力培养。因此，对学生进行学习成绩评价不能单以试卷为准，而应从多方面评估学生的综合能力。可以包括肿瘤外科有关知识内容的考核；外科临床技能的考核；综合能力的持续性评估。综合评估应包括CBL与PBL小组讨论的表现、病例报告、临床见习期的学习记录等。进一步全面、实事求是地评估学生学习知识和掌握临床肿瘤外科技能和分析解决临床问题的能力[4]。
由此可见，CBL教学法既引进了PBL教学法中基于临床肿瘤疾病进行分析讨论的特色，又结合了传统教学体系的教授方法，以提高学生理论联系实际的能力，培养学生科学思维和独立获取知识的能力为目的。CBL与PBL教学法的优化组合和有机融合，是一种新型的教学模式，有助于改善目前的小儿肿瘤外科教学的现状。