第1篇：冠心病的预防及药物治疗
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease）指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）。本病多发生于40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。近年来我国冠心病发病率和死亡率有升高趋势，北京为高发区。冠心病的易患因素包括高血压、高血脂、吸烟、高血糖、A型性格等，其中血脂异常与动脉粥样硬化的形成密切有关。血脂异常一般是指血中胆固醇（TC），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三脂（TG）超过正常及（或）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低下。病理研究发现，动脉粥样硬化斑块内的主要成分就是大量沉积的胆固醇及胆固醇脂，其主要来源于血液中的脂蛋白。血清总胆固醇增高，特别是低密度脂蛋白胆固醇增高，是冠心病的重要危险因素。而甘油三脂增高，高密度脂蛋白降低也可增加冠心病的危险性。近年来，我国人群血脂水平和变化趋势得到国内外学者的关注。根据最近的研究发现，在东方人群中血清总胆固醇每增加0.6mmol/L(23mg/dl)，冠心病的相对危险增加34%，因此调治治疗是防治冠心病的重要措施之一。血脂异常的患者经饮食调节（提倡饮食清淡，多食富含维生素C和植物蛋白的食物，冠心病合并高血压或心力衰竭者，应同时限制食盐。并严禁暴饮暴食。）和适当的体力劳动和体育活动（可预防肥胖，锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢）后，仍未正常者，可按血脂的具体情况选用下列调脂药物。
目前国内、外常用的调治药物有四类：第一类，HMG-COA还原酶抑制剂（他汀类）：其作用机制是抑制体内胆固醇的合成酶及HMG-COA还原酶，从而限制胆固醇的合成，并能增加肝脏LDL受体合成。现有6种他汀类包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、佛伐他汀、阿托伐汀以及洛伐他汀为主要成分的血脂康。他汀类主要降低血TC和LDL-C水平，对降低TG和升高HDL-C的作用略差。此类应用时要注意监测肝、肾功能和肌酸激酶的变化，我国人用量宜从最小剂量开始。往往小剂量已经足够。第二类，胆酸鳌类（树脂类）：通过阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促使其随粪便排出，促进胆固醇降解，并能增加肝脏LDL受体合成。这类药物可使LDL-C降低，TG及HDL轻度升高。常用药物有考来烯胺（消胆胺）及考来替泊（降胆宁）。此类可引起便秘等肠道反应，近年采用微粒型制剂，副作用减少，患者较易耐受。第三类，氯贝丁脂类（贝特类）：其作用机制是激活过氧化物酶激活型增殖受体（PPAR），增强脂蛋白酶的作用，使血中富含（TG）的CM和VLDL加速降解。贝特类主要降低血中TG水平，对降低总胆固醇作用较弱，并能提升HDL-C的含量，对轻、中度升高的LDL-C也有降低作用。常用的贝特类有非诺贝特（力平脂）、苯扎贝特（必降脂）、吉非罗齐（诺衡）。此类应用时宜定期检查肝、肾功能，长期应用可使胆石症发病率增高。第四类，烟酸类：其作用机制是能增强脂蛋白酶的作用，降低血中游离脂肪酸的水平，也能抑制cAMP的形成，降低甘油三脂酶的活性，可使血中TG水平降低，并有降低TC，升高HDL-C和扩张周围血管的作用。国内有普通型烟酸及阿西莫斯lacipimox，氧甲吡嗪，乐平脂。此类长期应用要注意检查肝功能。第五类，其他：还有鱼油制剂，它可降低TG，升高HDL-C，但对TC水平作用尚难确定。此外，国宝中医在治疗冠心病合并血脂异常方面也有可喜的进展，中药中的泽泻、首乌、山楂、麦芽、参三七、葛根、灵芝、玉竹等均认为有很好的降血脂作用。
调节血脂药多需长期服用，应注意掌握好用药剂量和副作用。积极预防和治疗血脂异常是减少冠心病和心血管事件的一项积极有效的措施，防止其恶化，以延长患者寿命。
作者：郭英魁
第2篇：心率控制在冠心病优化药物治疗中的重要性分析
冠心病的优化药物治疗中，一直强调A[阿司匹林/氯吡格雷血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）]、B（β受体阻滞剂）、C（他汀类药物，钙拮抗剂）、D（控制糖尿病）、E（运动和教育），同时要求血压（<130/80mmHg）、血糖[糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%]、血脂（LDL<2.0/1.8mmol/L）达标，是不是做到这些就是优化的药物治疗了呢？让我们从下面的病例中，探讨心率控制在冠心病优化药物治疗中的重要性。
稳定性心绞痛何时考虑血运重建患者1，78岁，男性，冠心病、高血压及糖尿病史，2002年因左主干合并三支血管病变接受冠脉旁路移植术（CABG），2006年再发心绞痛于右冠脉及桥血管行支架术，一直药物治疗。近3个月活动时胸闷，步行300米即有胸痛，诊断为稳定性劳力性心绞痛，高血压，糖尿病。目前给予阿司匹林100mg，1次/d，美托洛尔25mg，2次/d，氯沙坦、他汀类药物、降糖药等治疗。血压120/70mmHg，心率72次/min，低密度脂蛋白（LDL）1.9mmol/L，血糖5.44mmol/L，血肌酐166mg/dl。
诊疗思路：在稳定性心绞痛患者决定是否再次血运重建前，应先给予最优化的药物治疗。该患者此次就诊时曾经要求再次血运重建治疗，但由于患者血管病变复杂而且肌酐水平较高，介入医生建议该患者首先强化冠心病药物治疗，如果充分的药物治疗仍然不能有效控制症状，再考虑介入治疗。
诊疗思路：心率达标可以作为冠心病优化药物治疗的新目标，有效控制心率有助于最大程度减少心肌缺血的发生，降低过度激活交感神经。目前冠心病指南推荐的静息心率为55～60次/min，必要时可以控制到50～60次/min（见表1）。该患者虽然没有心绞痛症状，平时运动量也较大，但核素和平板运动均证实该患者存在无痛性心肌缺血，这种缺血可能会增加患者以后缺血性心肌病的机率，所以我们认为还是应该依据指南，把该患者的静息心率降到50～60次/min，最大程度地减少其缺血的风险。
治疗：针对此患者我们调整β受体阻滞剂用量至95mg，将其静息心率控制在50～60次/min，运动时心率不超过80～100次/min。希望能有效减少患者的无症状心肌缺血。
依据：有效预防心梗后心室重构的药物中，β受体阻滞剂可缩小梗死面积，纠正心梗后心室重构，降低病死率。指南指出心肌梗死患者，如果没有禁忌证，无论是否接受溶栓或直接PCI，均应尽早给予β受体阻滞剂和RAS抑制剂并长期服用。该患者第一次急性心肌梗死时3小时就到达导管室开通了靶血管，并在充分抗凝和他汀治疗的同时也应用了上述2种防治心室重构的药物，为什么还在短时间发生了心衰，是所有心梗患者都要走上心衰这条不归路吗？我们的二级预防药物是否需要加强？已有明确的循证医学证据证实有效预防心梗后心衰，应强调β受体阻滞剂和RAS抑制剂均应尽量使用患者能耐受的最大剂量，才能有效预防和逆转心梗后心室重构，减少心衰的发生。
药物治疗心衰可延缓甚至逆转病程吗患者4，46岁，男性，前壁心梗病史，因心衰住院。2008年UCG检查显示LV舒张末径/收缩末径74/65mm，EF25%。在控制水钠潴留后，逐步调整β受体阻滞剂和RAS阻断剂的剂量，2011年UCG示LV未进一步扩大，EF51%（见图2）。目前用药：美托洛尔缓释剂190mg/d，缬沙坦160mg/d、托拉塞米和螺内酯。对于冠心病心衰患者，应该同所有心衰治疗指南一样，使用β受体阻滞剂从小剂量开始，逐渐增加，尽可能达到指南要求的目标剂量（见表2）。
总结综合以上病例提示，冠心病的优化药物治疗不是仅停留于简单的把ABCDE治疗都用上，而是在ABCDE治疗的基础上，应像要求血压和血脂达标一样，要求使用β受体阻滞剂使心率达标；心衰患者使用β受体阻滞剂应达到最大耐受剂量，尽最大可能充分抑制过度激活的交感神经，使患者的心率达标，同时充分抑制过度激活的RAS系统，最终减少心血管事件。
作者：胡荣