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岭南罗氏妇科肾虚血瘀型胎漏、胎动不安的治疗经验探析

  岭南罗氏妇科擅长运用中医药治疗反复性自然流产,认为先兆流产合并绒毛膜下血肿的病机为脾肾两虚,兼有血瘀,治疗上除注重培补脾肾,还主张根据母体素质情况与瘀血病变程度,适当地选用活血化瘀药,使瘀去络通,冲任畅达,胎有所养,则胎自安。治疗上强调活血而不破血,祛瘀而不伤正,药物可选用丹参、三七、鸡血藤、蒲黄、五灵脂等活血祛瘀止血之药,从小剂量开始,严密观察,中病即止。

 

  妊娠期间,阴道有少量出血,时出时止,或淋漓不断,而无腰酸、腹痛、小腹下坠者,称为胎漏,亦称胞漏漏胎。妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠,或伴有少量阴道出血者,称为胎动不安。胎漏、胎动不安是堕胎、小产的先兆,现代医学称之为先兆流产

 

  随着产科超声波检查的普及应用,可发现在部分先兆流产患者中不但具有阴道流血的外在临床表现,而且在孕囊与子宫腔之间可见绒毛膜下血肿。绒毛膜下血肿是发生在胎膜与包蜕膜之间的血肿,超声检查可见胎膜与蜕膜部分剥离,其血肿下缘常与子宫内口相通,而出现阴道流血。Sandor Nagy[1]报道本病在妊娠期的发生率在3.1%左右,在先兆流产患者中有18%的发病率。根据研究报道得出[1],存在绒毛膜下血肿的患者流产率高,其母体及新生儿并发症的发生率也增高。合并绒毛膜下血肿的孕妇其孕期发生妊娠期高血压甚至子痫前期,胎盘早剥,产后出血,胎盘粘连致刮宫或手取胎盘的机率及剖宫产的机率(主要因为胎儿因素引起)要明显高于无血肿者。除此之外,其胎儿的早产率亦明显提高,原因包括胎膜早破、胎儿窘迫、胎盘早剥、重度子痫前期等;胎死宫内及新生儿出生后死亡的机率也有升高[2]。临床对先兆流产合并绒毛膜下血肿,中医辨证为肾虚血瘀证。

 

  《女科经纶》云:女之肾脉系于胎,是母之真气,子之所赖也,若肾气亏损,便不能固摄胎元。是古人提出肾以载胎说的根据。《女科证治》云:妇人有孕,全赖血以养之,气以护之。指出胎孕既成,有赖母体的气血蓄聚以养之。中医理论认为胎孕的形成,主要在于先天的肾气,而长养胎儿又赖母体后天脾胃生化的气血所滋养。胎漏、胎动不安的主要病机是冲任损伤、胎元不固。导致冲任损伤、胎元不固的常见病因病机有肾虚、血热、气血虚弱和血瘀。大多医家在保胎时多注重脾肾,把补脾肾的治则几乎贯穿于所有的证型。而血瘀证在临床上并不少见,但因活血化瘀有动胎之弊,历代医家在治疗妊娠病时多避而不用,其运用最具争议。

 

  岭南罗氏妇科主张安胎应以补肾健脾,益气养血为主,使肾与脾,先天与后天相互支持,相互促进,以巩固胎元,并结合孕妇体质的寒热虚实,辨证用药。对于合并血瘀证的胎漏、胎动不安,只要辨证准确,把握用药剂量,却大胆运用活血祛瘀安胎之法,瘀祛而血滞得通,气血运行和顺,则病去而胎可安。瘀血既是致病因素,又是病理产物,瘀血虽清,若肾虚之本尚未解决,则冲任不固,有再生瘀血之弊。只有肾气充盛,血脉流通,胎有所系,胎有所养,才能保证胎儿正常发育,母儿安健。因此在祛除瘀血标症的同时,还需进一步补肾固本,标本兼顾,则可从根本上解决肾虚致瘀的病因病机,又可防止活血化瘀药伤及肾气,最终达到安胎效果[3]

 

  1活血化瘀药运用于胎漏、胎动不安的中医理论依据

 

  早在《灵枢·邪气脏腑病形》就有有所堕坠,恶血留内的记载,阐述母体胞宫宿有癥瘕而致堕胎。仲景在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中有妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。……所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。的论述,指出妊娠宿有癥病导致胎漏下血的诊断和病机,使用桂枝茯苓丸活血化瘀消癥治疗则癥去胎自安。清代王清任也有阐述瘀血致滑胎的病机,并创少腹逐瘀汤安胎。《血证论》云:离经之血虽清,鲜血亦是瘀血血滞当活,血瘀当化若瘀血不去,则新血不生。妊娠之后,胎居母腹,全赖母血滋养。血脉流注正常,气血下达胞宫而养育胎儿。瘀血阻滞,血运受阻,冲任不畅,气血不能畅达于胞宫而致胎漏、胎动不安,瘀不去则冲任不通,瘀不散则新血不生,胎失所养,此时非化瘀安胎不可。《景岳全书·妇人规》有云:凡妊娠胎气不安者,证本非一,治亦不同,盖胎气不安必有所因,或虚或实,或寒或热,皆能为胎气之病,去其所病便是安胎之法,故安胎之方不可执,亦不可泥其月数,但当随证随经,因其病而药之,乃为至善。说明安胎仍应严格遵循中医辨证论治的原则,不可因怀孕而避瘀血而不治。《素问·六元正纪大论》提出有故无殒,亦无殒也,意指妇女妊娠以后,确因患病需要使用峻烈毒药,只要掌握衰其大半而止,则于母体和胎儿无恙。综上所述,妊娠期治疗仍应以辨证论治为要,对瘀血所致胎漏、胎动不安者,恰当地使用活血化瘀药,使瘀去络通,冲任畅达,胎有所养,则胎自安。

 

  2药理实验研究

 

  药理研究证实[4],活血化瘀药物可治疗妊娠期出现的血瘀状态,可通过加强子宫和胎盘的血液循环,促进蜕膜发育,保持子宫静止环境,抑制母体对胚胎的排斥。活血之品还具有明显的增加血管流量、抑制血小板凝聚、抑制血液凝固及防止血栓形成的作用,从而促进胎盘后或底蜕膜下血肿的吸收,同时活血化瘀法亦具有通过巨噬细胞吞噬坏死组织和异物的能力[5]。陈芊等[6]研究证实活血中药对先兆流产模型大鼠的妊娠结局无不良影响,指出活血化瘀药可以用于妊娠期,只要出现指征,便可以在辨证基础上适当运用,用于治疗各种妊娠疾病,包括先兆流产。

 

  3合理选用活血化瘀药物

 

  应用活血化瘀药物时,应综合母体素质情况与瘀血病变程度筛选,临证选用和血、活血两类药物。和血类系指有养血活血作用的,如丹参、三七、鸡血藤,于素体虚弱、瘀血程度轻者多选用;活血类药如蒲黄、五灵脂,于素体强盛、瘀血程度较重者选用,并由小剂量开始,严密观察,中病即止。破血类药具有破血消瘀攻坚作用,因药效峻猛易导致大出血不止故不宜选用。下面对常用的和血、活血类药物进行简要介绍。

 

  丹参,味苦,性微寒。功擅活血化瘀,又能凉血消肿,养血安神,《妇人明理论》云:一味丹参散,功同四物汤,《本草便读》曰:丹参虽有参名,但补血之力不足,活血之力有余,为调理血分之首药,其补血之义实为祛瘀生新之理。有化瘀而不伤气血之特点。现代药理研究发现丹参除了能保护血管内皮细胞、改善血液循环外[7],还具有良好的抗菌消炎作用[8]

 

  三七,味甘、微苦,性温。其甘缓温通,苦降下泄,功擅散瘀和血,瘀散则血自归经,血和则肿消痛止,故有散瘀止血、消肿定痛之效,有止血而无留瘀之弊的特点。现代药理学研究表明[9]三七不但具有良好的止血、活血化瘀双向药理作用,还具有明显的补血作用,三七所含皂苷与人参皂苷类似。郑颖等[10]发现三七有与人参相似的增强机体非特异性抵抗力作用。

 

  鸡血藤,味苦、微甘,性温。有补血活血,舒筋通络的作用。《饮片新参》有去瘀血,生新血,流利经脉之说。从药理实验研究可知[11],鸡血藤有促进红细胞生成、提高血红蛋白含量的作用,体现其补血功能,同时能抑制血小板聚集、增强纤维蛋白溶解,具有活血作用。有《中药学》教材将此药归于补血药[12],而大多数教材归于活血化瘀药,可见鸡血藤活血之功大于补血之力。

 

  蒲黄,味甘,性平。其甘缓不峻,性平无寒热偏胜,据本草记载,蒲黄具有收涩止血,行血祛瘀的作用,生用长于行血祛瘀,炒用长于收涩止血。《本草纲目》云:蒲黄专入血分,以清香之气兼行气分,能导瘀结而治气血凝滞止痛。《本草汇言》云:至于治血之方,血之上者可清,血之下者可利,血之滞者可行,血之行者可止。凡生用则性凉,行血而兼消;炒用则味涩,调血而且止也。有实验研究证明[13]蒲黄具有双向调节作用,既有促凝血作用,同时又能抑制血栓形成。

 

  五灵脂,味甘,性温。甘缓不峻,性温能通,能通利血脉,散瘀止痛,为治疗血滞诸痛的要药,炒用则行中有止,既化瘀又止血。临床常蒲黄与五灵脂伍用,名曰失笑散,是许多活血化瘀方剂的基础方,两药相辅相成,可加强通利血脉、活血散瘀、消肿止痛的功效。周氏等[14]以寿胎丸合失笑散治疗肾虚血瘀型先兆流产,结果显示确有安胎之功,且无毒副作用。

 

  4验案举例

 

  患者,女,21岁,因停经6月余,阴道流血15天,增多1小时,由门诊拟诊先兆流产入院。

 

  2015516日下午初会诊:时症见阴道流血可见血块,偶有下腹隐痛,无腰酸痛,纳眠可,二便调。舌淡红,苔薄白,脉滑略弦。B超:宫内单活胎,24周左右,胎盘低置状态,宫腔积液(29mm×13mm)。西医诊断:先兆流产。中医诊断:胎动不安。证型:脾肾两虚夹瘀。治法:健脾补肾、益气升提、化瘀止血。处方:菟丝子、续断、桑寄生、杜仲、白术、丹参各15g,黄芪40g,党参30g,升麻6g,生蒲黄5g(包煎)。每日1剂,水煎服。共7剂。

 

  2015530日上午二次会诊:服药后无下腹痛及腰酸痛,仍间断阴道少量流血,色暗,未见血块,口干,纳眠可,大便质软,两日一行。舌淡红,苔薄白,脉滑。527日复查B超:宫内妊娠,单活胎,25周左右,胎盘低置状态,宫腔积液(47mm×16mm)。仍以健脾补肾、益气升提为主,加强活血化瘀之力。上方加五灵脂10g,并加大生蒲黄用量至10g。共3剂。

 

  201566日下午三次会诊:服药后当晚阴道流血量稍增多,如厕时排出一血块后阴道流血量明显减少,现偶有阴道极少量褐色血性分泌物,多随小便而出,无下腹痛、下坠感及腰痛,纳眠可,二便调。舌淡红,苔薄白,脉滑。复查B超:宫内妊娠,单活胎,孕27周左右,胎盘低置状态(宫腔积液已全部消失)。瘀血已除,中病即止,前方去生蒲黄、五灵脂,加益智仁温脾暖肾固精,继服7剂以固肾健脾益气安胎,使先后天充足,以保胎元。

 

  按:胎动不安的原因很多,但与肾、脾、气血、任脉关系较为密切。五脏之中,肾与妊娠的关系最密切,妊娠以后胎儿能否不断发育成长,也与肾气有极重要的关系。肾主闭藏,肾以载胎,故肾气不固者,孕后也会堕胎。此外,气血是否充盛和调也极重要,妊娠以后,赖气以系胎血以养胎,气血不充或不调,则胎失所养,也足以导致胎动不安而滑堕。而气血的充盛则与主后天的脾至关重要,故岭南罗氏妇科流派主张胎动不安者须着重调补肾脾,以达到调理气血冲任的目的。常以寿胎丸加党参、黄芪、白术为基础方加减,务求脾肾兼顾,气血双补,阴阳调治,方能取得良效。妊娠宫腔积液为先兆流产的一种表现,属于中医的瘀血积聚胞中。瘀血存在阻碍新血的生成,使血不足以养胎。《血证论》曰:若瘀血不去,则新血不生。本病病机当属本虚标实。若肾气固,封藏有司,冲任正常,则血有统摄;若肾虚冲任不固,则出血而成积液。血聚成液,瘀成而阻精气养胎。故此类患者不能单纯地使用补法安胎,还须祛除宫内积液,治病与安胎并举,补肾和活血化瘀结合治疗。因此,本例患者以寿胎丸为主方加味,酌情选用丹参、蒲黄、五灵脂化瘀止血之品,终获良效。

 

  作者:李玉嫦 曾蕾 李永红 吴钦兰 来源:中国民族民间医药·上半月 201611

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