摘要：近年来，随着现代护理科学研究的不断深入，以科学证据为基础的护理实践—循证护理，使传统的经验主义的护理模式向依据科学研究成果为基础的新型护理模式转变。本文重点综述循证护理在我国实施的现状及阻碍因素，并探讨了推行循证护理的对策，旨在帮助提高我国护理人员循证护理的意识和能力。
关键词：循证护理；现状；对策；
循证护理(EBN)是20世纪90年代受循证医学思想影响而产生的护理观念。同循证医学一样，其思想核心就是运用现有最新、最可靠的科学证据为服务对象提供服务。其目的是给患者提供一个最可靠、可行的护理，最大限度地照顾病人，并使有限的医疗资源发挥出最大的效用。由于长期以来，经验和直觉式护理在护理人员头脑中根深蒂固，被护理人员运用自如，在这种情况下，临床护理工作更加迫切需要证据。因此，EBN将成为临床护理发展的必然[1]。
1循证护理的概念
根据循证医学创始人之一DavidSackett教授在2000年新版“怎样实践和讲授循证医学”一文中对循证医学的定义，循证护理的含义可理解为“慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑病人的价值、愿望和实际情况，三者结合，制定出完整的护理方案”[2]。可见，循证护理是一种提高护理实践科学性和有效性的方法，现代护理实践需要可靠的科学依据，真正做到“以病人为中心”，切实提高护理服务的质量和水平。
2我国循证护理的实施现状
2.1我国卫生保健需求与卫生资源配置之间的矛盾
EBN的目的是把最新的研究成果与临床实践相结合，在护理模式上强调以病人为中心；在治疗方法选择上强调当前能够得到的最好临床依据；在效果评价上强调病人的最终结局；在临床决策上考虑病人的选择；对整个疗效强调成本-效益的合理性。实施循证护理需要具备一定条件：即最佳的护理科研证据，高素质的护理人员，临床流行病学的基础，现代的护理措施[3]。
中国作为一个占世界人口1/5的发展中国家，国民经济尚不发达，社会保障体系还未建成，医疗费用连续多年以21%的涨幅逐年递增，人口老龄化，疾病谱改变，医疗制度转轨和卫生保健的巨大需求与卫生资源有限支付能力之间的矛盾加剧[3]。怎样合理利用我国有限的卫生资源来满足人们日益增长的卫生需求，尽可能达到成本-效益的合理性，是当前卫生行业和医务人员面临的严峻挑战，相关资料显示，推行EBN能提高护理工作质量和卫生资源配置的有效性。
2.2与我国护理模式之间的矛盾
在过去的几十年中，护理人员在整体护理观念的指导下，进行以病人为中心的系统化整体护理，在多数护理人员的头脑中已根深蒂固，多年来一成不变、运用自如。在新的医学模式的影响下，护理学研究的对象已从单纯的生物人转向生物的、心理的和具有社会属性的人或人群。随着人们生活水平的提高对医疗、护理、疾病预防和卫生保健提出了更高的要求，因此，医学护理学中传统的护理观念受到了循证护理理念的巨大冲击，其已不能满足社会的需求。与整体护理不同的是循证护理强调从系统评价中获得证据，从而得出合理结论，它补充和完善了整体护理的不足。
2.3我国护理队伍的知识结构参差不起，观念转变难
发展循证护理，首先要有可供系统查询的证据来源，并且有收集、选择、整理证据的能力，其次是有能力对证据进行分析、评估并做出结论，最后将科学、可信的最新护理原则和护理手段应用于临床。而目前我国护理队伍整体水平低，大多数为中等教育学历，知识面窄；普遍缺乏EBN的专业知识和相关学科知识，外语水平较低，查阅外文文献能力有限；在职护士缺乏支持、工作量大，没有时间看文献、应用科研成果或者亲手做实验；缺乏从事护理科研的技能与经验。中山大学护理学院万丽红等人调查显示36.67%的广东省在职护士对循证护理内涵一无所知，62.38%的护士通过各种渠道了解，但对其概念、目的、中心思想等的理解尚不透彻，仅0.95%的护士对循证护理了解较深入，但对其深刻内容和如何应用仍有困难，其中学历、职称、职务较高的在职护士对循证护理的知晓度较高，说明学历、职称、职务较高的在职护士基础较好，接受继续教育的机会较多，学习新知识的主动性较好，在循证护理的实施中可发挥骨干作用[4]。但是西北等一些经济不发达地区，临床护理人员大多数毕业于当地中等卫生学校，由于生源素质低，教学资源有限，文献检索和文献评价技能的掌握和使用较差；另外，护理人员受地域和传统护理观念的影响，很少对护理措施的有效性、科学性提出质疑，观念转变较难，严重影响循证护理的实施，阻碍着护理质量的提高和护理事业的发展。
2.4循证护理学的教育现状
护理教育理念未转变。我国护理教育几乎未引入EBN理论，也未重视对学生循证技能的培养，护理教育体系不能为毕业生提供基于研究的护理实践能力，EBN价值的整体判断能力以及实践EBN所需的技能比较欠缺。虽然中国循证中心已对华西医院的所有在职护士进行了循证实践的基础培训，并多次举办了面向全国医务人员的循证学习班，但覆盖面不广，尤其是西北边远地区的护理人员由于学历偏低、再教育机会少，对EBN的理解和实践仍然存在着一定的难度。这就意味着，循证护理理念还未真正渗透到护理教育中，许多从事护理教育的教师观念还未从传统的护理教育理念上转变过来。因此，EBN应从学校教育入手。
具有循证护理知识和技能的护理教育人员相对缺乏。要想把循证护理理念渗透到“教”与“学”的过程中，在教学过程中使学生转变观念，培养学生的批判性思维，使其利用所学知识和最新信息大胆探索，提高综合分析问题和解决问题的能力，这就要求有一支具有较强的专业素质、科研能力和丰富临床经验的循证护理教师队伍。
教科书中的护理原则不能适应临床工作需要。临床工作中存在过分迷信权威教科书的现象。不可否认，权威教科书对临床护理工作的开展至关重要，但是，过分迷信教科书就失之偏颇。因为，权威教科书也存在弱点：①出版时间较早，内容滞后；②多沿用以往的经典著作，各种“原则”多来自权威护理专家的临床护理经验及科学推论。“原则”的有效性缺乏大规模随机对照临床研究作为验证，不完善之处难以避免。可见，在护理教育中，内容的循证，使得以教科书为蓝本的传统的教学面临极大的挑战，教师不应该仅仅依照教科书来照本宣科，应该更新观念，大量翻阅文献、论著，把新知识、新技术贯穿到护理教学中。
专业课程设置中的不合理现象。EBN的核心是系统评价，这就需要护理人员具备较高的职业素养和专业水平。因此，护理本科教育，在课程设置上除加强循证护理课程外，更应该重视培养学生在临床工作中理解、应用、实施EBN的能力，从而提高其护理科研能力，着眼于未来护理人才的储备。当前的护理教育未能很好地将文献检索、计算机、外语等相关知识纳入教学计划，有的学校甚至缺如，使得所学的内容与临床不能衔接。
2.5护理学研究方法陈旧
我国临床护理科研工作起步较晚，目前尚属薄弱环节。EBN有说服力的证据来源于随机对照试验(RCT)得出的真实可信的数据和经过系统评价、全面综合分析得出的结论。由于护理回顾性研究多于前瞻性研究，观察、调查研究多于实验研究，研究手段的落后严重影响了护理学理论的突破[5]。
2.6护理资料检索和科学性评价条件不足
循证评估过程中，检索相关文献，确定最有价值的“证据”是关键环节。因种种原因，目前可供检索的护理文献的数量受到一定限制，常因文献质量问题难以满足评价要求。搜集满足评价标准的护理文献远不如搜集医学文献容易。国外虽然建立了一些循证护理文献数据库，但有些研究资料不一定适用于我国护理工作实践，关键是要充分利用国内有价值的研究成果和文献资料进行评价。而我国护理研究的滞后影响了护理文献的质量。在护理研究方面，尽管近年来护理领域的著作与科研论文数量显著增加，但总体质量还不高。表现为科研设计不够严密，经验总结性报道文章居多，设计严密的实验性研究论文较少，护理研究内容较零散、规模小、研究广度和深度不够，有特色的专科护理文章较少；护理科研成果与临床应用脱节，缺乏对科研成果的适用性和有效性的评价等。因此使护理证据的收集难度加大，影响了对护理证据资料的科学性评价[5]。
2.7循证评估信息利用差，决策价值难以实现
循证护理的目的是通过研究评估得出的结论，提出合理化建议供护理决策部门采纳，用于指导护理实践。由于认识上和管理体制方面的原因，护理决策机构、科研机构和护理部门之间缺乏有效的沟通机制[5]。目前，把护理研究成果应用于临床实践的许多重要环节还未理顺，循证护理评估信息得不到及时利用，无法达到指导临床实践的目的。医院常为确保安全而限制某些科研成果的推广应用[11]，不少研究成果被束之高阁，实际价值难以实现。如果不改变这种状况，不仅影响研究人员的积极性，也会使循证护理的持续发展如同无本之木、无源之水，难以为继。
3促进循证护理发展的对策
3.1建立循证护理研究机构
建立循证护理技术研究机构是促进循证护理健康发展的重要保证。20世纪90年代以来，国际上许多国家已相继建立了循证护理专门研究机构，如澳大利亚、英国、美国、加拿大、瑞典等。我国卫生部虽于1997年在原华西医科大学建立了首家循证医学研究中心，但主要承担临床医学方面的循证研究。而且，护士工作的繁重性和护士整体素质不高决定了不可能所有护士都从事循证护理研究，因此有必要在我国组建循证护理研究中心，由硕士以上学历的护士组成，为临床实践循证护理提供服务，从而更高效率地推行循证护理[4]。
3.2加强学术交流，培养循证护理人才
由于目前既具有护理专业知识，又具有循证护理知识与技能的研究人员还比较缺乏，因此需要加强循证护理专门人才的培养[5]。然而，目前我国护理人员的整体学历太低，各地医疗单位应选拔一部分有培养前途的护理人员，以循证护理机构为依托进行专门培训后从事循证护理研究与教育工作。
3.3更新观念，充实护理教育内容
更新观念是推行循证护理的关键：就科学而言，目前许多护理手段停留在约定俗成的习惯和经验阶段，缺乏科学依据，甚至存在错误的观点与方法[6]。喻娇花、任小英等人用随机抽样的方法对某院300名护理人员就关于循证护理的认识程度作了调查，调查结果显示，15.7%的临床护理人员熟悉循证护理，84.3%的临床护理人员对循证护理了解不深，遵循证据的科学观念尚未被广大护理人员所接受[7]。因此，不管是从事临床护理工作，还是从事护理教育工作均有必要更新观念。要对在职临床护理人员进行循证护理相关专业知识的培训，如流行病学、卫生经济学、卫生统计学、社会医学、文献检索、外语等，以提高其循证护理评估技能，熟悉更多的循证护理知识和循证护理的实践方法，同时掌握学习的技巧和方法，真正成为一名循证护理工作实施者。同时高、中等护理院校、医学院护理专业要开设循证护理课程，充实教育内容，并逐步创造条件在部分院校设循证护理专业，培养循证护理专门研究人才，为将来从事循证护理实践打好基础。
3.4终身学习，促进专业发展
护理专业的发展既包含着有助于将一个人培养成为一名专业人员的所有经历、活动和过程[8]，又依赖于专业人员实践经验的积累和技术创新去不断补充和完善护理学知识。由此可见，护理专业的发展任重而道远，而教育是一个专业生存和发展的基础。通常，护士的成长要经过5个发展阶段，即新手、有一定资历的初级护士、称职的护士、精通型护士和专家型护士。这就意味着护士要终身学习，去适应变化并吸纳变化，学习新技术、调整思维观念与实践[8]。终身学习，减少护理活动中简单的机械劳动，将部分时间集中到学习和推广循证护理上，是护士改变自身社会地位，提高护理质量的关键。当受到良好教育的护士在实践中充分发挥全部潜能时，社会、家庭、社区和个人都将获取更大的利益[9]，也因此而促进护理专业的可持续发展。
3.5加强循证评估信息在决策中的利用
循证护理的目的是通过研究评估得出的结论，提出合理化建议供护理决策部门或护理实践参考利用。护理管理机构、科研机构和护理部门要加强协作，护理决策部门要重视循证护理研究机构的作用，重视利用循证护理研究信息。在护理技术的选择和使用中，要有意识考虑技术的有效性、安全性和经济性；医院内部护理管理要把循证护理贯穿于护理质量管理中，重点对资源与技术利用的有效性、公平性、经济性进行评价，把节约成本，提高效率和质量作为护理管理的中心任务；要倡导与鼓励临床护理人员在实际工作中更多地利用循证护理的研究成果，提高运用“实证”研究问题、解决问题的能力，并不断总结经验，达到提高认识、丰富知识、促进学术水平和护理质量提高的目的[5]。
3.6丰富循证护理的信息资源
目前，中文的循证护理学资料较缺乏，有说服力的护理研究信息资源有限，研究成果的传播与推广不充分。我国虽然在原华西医科大学等高校附属医院成立了系统评价小组进行资料的翻译整理，但临床应用仍显十分缺乏[10]。全国的护理人员只能从中国循证医学网站上查询相关知识。因此，循证研究机构应尽快建立循证技术文献信息库，为临床护理人员提供充足可靠、最新、最佳的信息资源。
3.7护理管理模式要适应循证护理实践要求
循证护理以护理研究为依据，提供可靠的科学依据为临床实践制定指南，改变了以往临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为[12]。护理管理者应从传统的管理模式转变为新的管理模式，应对推行循证护理学加以重视，督导实施并组织循证护理学的培训，普及相关的知识，以及传授必要的方法。对各科室实施EBN的效果加以汇总、评价及反馈。由此，循证护理的实施使护理管理更系统化、规范化，有利于卫生政策决策科学化。
EBN为临床护理提供了一种新模式，它可把临床问题系统的陈述，选择并严格评估科学证据，把个人的临床经验同外部所获得的最佳证据结合起来，为临床决策和科研提供真实有效的依据。临床护理人员通过EBN把这些研究运用到自己实际工作中去，使病人获得最科学、最有效、最好的护理。总之，在知识更新加速的时代，护理人员必须掌握EBN思维方法，才能跟上时代的步伐。尽管EBN实施面临许多困难，但护理专业发展的现状呼唤护理的科学性和有效性。本文来自《中华实验和临床病毒学》杂志