张仲景于《金匮要略》论述妇人杂病时提出了“虚”、“积冷”、“结气”的病机三端。“结气”是气机郁结、情志不畅的发病机理，为历代医家所尊崇。云南姚氏妇科流派第六代代表性传承人姚克敏老专家自幼熟谙经典，根据长期临床实践经验，结合当代妇科疾病的发病特点，创新性地提出“郁火”为患的病机理论，认为郁火是导致多种妇科疾病的常见病机。笔者通过临床跟师学习，溯源经典发现“郁火”为患与“结气”病机密切相关。现试从病机认识层次、病变范围、治则治法、常用方剂及药物几方面来说明两者的相关性，并总结姚氏妇科治疗“郁火”的经验，为中医药临床治疗多种妇科疾病提供参考。
“郁火”为患是昆明姚氏妇科流派第六代传承人姚克敏老专家据多年临床经验所凝练的一个临床观点，该观点具有较强的针对性、实用性和对临床的指导性。这一理论观点的提出，固然与现阶段的妇人病发病特点相关，但笔者通过研读中医经典发现，“郁火”尚可溯源到《金匮》“结气”这一病机上。姚氏妇科在《金匮》妇人“虚、积冷、结气”病机三端的基础上，着眼于“结气”，即气机郁结、情志不畅的发病机理，创新性地提出妇人郁则气机不畅，久而化火，阴血不足则虚热内生，郁、火、热相合结为“郁火”[1]，重视郁火为患的病机，治疗时以气血为总纲，首重肝脾冲任，拟创了清润疏达的郁火治疗大法，善用逍遥散以随症加减，灵活变通。
1历代医家对“结气”病机的认识
张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》[2]中明确提出：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”，将妇人杂病总的病因病机概括为虚损、积冷、结气三方面。“虚”指阴阳气血的虚少，脏腑、机体功能的减退;“积冷”是寒冷久积。《汉书·艺文志·方技》小序[3]有云：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药性之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”可以看出，“闭”和“结”是汉代医家对疾病基本病机的认知，故“通闭”、“解结”是其治疗疾病的基本方法。而“结”，《说文解字》解释为“缔也”，引申为凝结不散、盘绕不解之义。结气者，即是气缭转自缔，聚而不散的状态，现多解释为情志不畅，气机郁结。纵观《金匮》全篇，仲景对结气这一病机尤为重视，且不单局限于妇人杂病。在妇人病三篇35首方剂中，使用频次最高的芍药，是其“主邪气腹痛，破坚积”而散结气的主药;使用较多的桂枝、当归、芎等药物皆能“主结气”、“主胸满上气”(据《神农本草经》载)。
汉以后，历代医家对“结气”病机均有深刻认识，对其尤为重视。唐代孙思邈认为[4]：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋爱憎嫉妒忧忿，染着坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥”，所以乃有“妇人之病，比之男子，十倍难疗”之说。宋代寇宗奭[5]亦强调忧思气结致病，提出“世有室女、童男，积想在心，思虑过当，多致劳损”，此种结气所致劳损为“劳中最难治”，治疗应“改易心志，用药扶接，如此则可得九死一生”。明朝张景岳[6]于《妇人规》中亦有“妇人幽居多郁，常无所伸，阴性偏拗，每不可解，加之慈恋爱憎，嫉妒忧忿，罔知义命”之言，方有“宁治十男子，莫治一妇人”的谚语。到清代，傅山将结气视为妇人病发病的常规病机，《傅青主女科》中可见“郁结血崩”、“嫉妒不孕”、“大怒小产”、“气逆难产”、“产后郁结乳汁不通”、“产后忿怒”等多种以气机郁结来命名的疾病，其对这一病机的重视可见一斑。
现今，随着生活节奏的加快，生活、工作压力的增加，心身疾病也与日俱增，疏肝解郁、疏调气机已被视为临床妇科的一种常用治法。有学者那提出[7]：气机贵在调达，气调则血调，心肝主血藏血正常，脾升胃降健顺，则冲任通畅，血海充盈;而忧思恼怒，使肝失疏泄，或久病致郁，则气郁血滞，易发生多种经带之疾。
2姚氏妇科对“郁火”的认识
《丹溪心法》[8]有云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。朱丹溪认为百病皆生于郁，故有越鞠丸统治六郁证。“郁火”一词，见于多种中医文献中，而对其认识，历代医家见解亦多有不同[9]：明代张景岳认为郁热之火似为郁火，是实火;孙一奎认为郁火即心火;赵献可主张郁火乃肝经郁热之火。而姚氏妇科流派认为[10]：女子以血为本，以气为动，故气血之盛衰、转枢是维持其生理功能的源泉和动力。若先天禀赋不足，或后天失于调养，或外感六淫，或内伤七情，或劳累过度，或饮食偏胜等原因使脏腑功能失常，气血失于调和，气机转枢不畅，不畅则阻滞不通而成郁，郁久而化火，阴血不足，虚热内生，郁、火、热三合，结为“郁火”。
姚氏妇科认为“郁火”的形成主要有以下三方面的因素：①女子性情多郁。女子天生感情丰富，心思细腻，五情易过极，且女子性格多内向敏感，或性情偏执、妒忌多疑等易使气机郁结不畅。②女子有余于气，气有余便是火。早在《内经》时代就有 “妇人之生，有余于气，不足于血”的认识，女子以肝为先天，其儿童期、青春期、育龄期、围绝经期等时期均有赖肝气的通达疏泄，女子多郁，郁则气机阻滞，气属阳，阳气偏盛则化生为火。③女子不足于血，阴血不足生虚热。女子经、带、胎、产、乳等特殊生理无不耗伤精血，故其阴血常处于不足的状态，血属阴，阴虚则难以制阳，化为虚热。故此“郁火”乃郁、火、热三合的产物。
3“郁火”与“结气”相关性讨论
3.1病机复杂，兼夹为病从病机复杂性上看，《金匮》中，结气与虚损、积冷等病机相兼为病;姚氏妇科认为郁火与血虚、气郁、虚热等病机胶结共存、并兼夹转化、互为因果。月事盈亏、胎产哺乳导致阴阳气血尤其是血的虚损，成为妇人病变的基础。血虚化源不足，冲任血海空虚，出现月经过少或闭经;同时经、产、乳数耗精血，气随血耗，阳气不足则阴寒易生。男子为阳，女子为阴，阴为主体，则寒湿易趋，阴寒积冷，阻滞经络，气机不畅。忧郁恼怒，气结于内，气血失调，脏腑功能失衡，阴阳气血为之受损。虚、积冷、结气三者紧密相关，互为因果，导致妇人病必具复杂性。姚氏所倡之“郁火”为郁、火、热相合的产物，此火非实火，亦非虚火，乃虚中夹实，实中有虚。郁久可化火，火炎阴血，虚热内生，因郁致病，因病亦可致郁，其发病机理亦是复杂多变的。可见，“郁火”是“虚”与“结气”的进一步结合，是后世中医学术流派在中医经典基础上的拓展和引申。
3.2病变广泛，累及三焦仲景之所说妇人病“三十六病，千变万端” [2]，全在气机之升降、出入、转枢遍至全身，病变广泛。气机郁结，肺胃之气不降，“在上呕吐涎沫，久成肺痈”;在中焦，肝气郁结则“两胁疼痛，与脏相连”，气机盘结于中，阳气不得宣通则“绕脐寒疝”，阳气郁闭则“热在关元”，气血运行不畅，血结为瘀则“肌若鱼鳞”;在下焦，气血失和，冲任失调则“经候不匀”，阳气失其温煦则“少腹恶寒”，气机逆乱则“下根气街，气冲急痛”。还可伴有“奄忽眩冒，状如厥癫，或有忧惨，悲伤多嗔”等情志方面的异常。
姚氏妇科亦认为，郁火之为病，根结在于气。无形之气既容易积结、凝滞，时聚时散，随处可至，病位广泛;又因有火助势，在疾病发展过程中更易引起诸多变化，故其病变常累及三焦。在上焦[11]则头昏头晕，或头目胀痛，双目干涩，唇干口苦，咽燥咽痛;累及中焦则胸闷气短，乏力懒言，乳房胀痛，胁肋胀满，脘痞嗳气，嘈杂吞酸，纳少不饥;在下焦则阴中灼热，带下色黄，尿道不适，尿频短黄，大便干结或不爽。亦可伴有少寐多梦，心烦易怒，情绪不宁，烘热汗出等全身症状。舌脉表现为舌红，苔薄或黄腻，脉细弦，或细滑，或细数。在病则患月经不调，或先期，或后期，或先后无定期，经量过多或过少，或经期延长，或崩或漏，或胎动不安、胎漏等疾。姚氏妇科认为“郁火”在“结气”的基础上形成，同时由于有虚火作祟，故虚火上炎而导致的咽干痛为其典型症状。
3.3以气血为总纲，从肝脾论治《金匮》按照妇人病的病理特点，提出了“审阴阳，分虚实，行针药”的辨治原则，确立了调和肝脾、调补气血、温经散寒、行气活血等妇科常用治法。其中，针对“结气”病机，治法以调和肝脾为主。生理上，肝藏血，储藏血液，调节血量，主疏泄，调畅气机，调节精神情志，体阴而用阳，能协调脾胃升降，只有肝对脾加以正常疏泄，脾才不壅不滞，健运正常;脾主运化，主生血统血，输布水谷精微，为气血生化之源，人体脏腑百骸皆赖脾以濡养，只有脾气健运，水谷精微充足，气血生化有源，肝才得以濡养而使肝气冲和条达，有利于疏泄机能的发挥。病理上，有“见肝之病，知肝传脾”的肝脾传变规律。肝脾调和，气血化源充盛，运行畅利，方可维持妇人正常的生理功能。反之，肝脾任何一脏出现偏盛偏衰，而导致木乘土、土侮木等异常乘侮现象，则影响妇人经带胎产而发病。故调和肝脾是妇科常用治法。仲景常用如芍药、当归、川芎、白术、茯苓等养肝和血健脾之品，方如当归芍药散、当归散等。
姚氏妇科流派认为，“郁火”之为病，既有郁之无时不发，气之无所不至，又有虚火助势，其临证表现复杂多端，治疗以调理气血为主，首重肝脾冲任，常用清润疏达法。
清润疏达法[11]为姚克敏老专家所拟之法，寓含姚氏医学“和”法之意。清，即以药物之辛凉清透来清热保津，截断病理传变，顾护生化之源;润，即以药物之濡润滋养来润泽肝木，平其火气，养阴生水，则虚火可熄;疏，即通过疏调气机、行气解郁而使气血调和，脏腑藏泻有序;达，即通达、通透，全身气机条畅，血行正常，运化自如，则郁火可平。清润疏达合用，火郁发之，木郁达之，虚则补之，实则泄之，常运用清肝柔肝、疏肝健脾、和胃运脾、养血润燥、调益冲任之药，方首选《局方》之逍遥散为治疗女子郁火之要剂，临证多有加减化裁。
3.4圆机活法，多维施治“人之所病病疾多，而医之所病病道少”，中医学术特质要求医者临证圆机活法，能够从不同角度灵活运用多种治疗方法以应对复杂的疾病。在治法上，除以传统汤药调和肝脾之外，仲景还用“刺期门”的方法来泄肝经之热，以治疗郁热循经分布所示的胸胁下满、“如结胸状”、阳明热入血室、“但头汗出”等。
针对现今社会心身疾病日增的趋势，姚氏妇科积极倡导移情悦志法[11]。妇人郁火为患，常由情志失调、五情过激所诱发，故重视心理调摄和情志疏导，在药物治疗的基础上，配合谈心、满足、释疑、暗示等心理疏导手段，解除患者抑郁、疑虑、自卑、忧思等负面情志，引导其树立战胜疾病的信心，是不可或缺的治疗方法。
4结语
综上，昆明姚氏妇科医学流派“郁火”为患病机理论是在《金匮》妇人病“结气”病机上所做的继承和发展，其病机之复杂、病变之广泛、治则之调肝脾、治法之多样，均密切相关。这也再次证明，后世中医学术流派与中医经典是一脉相承的，中医经典是学术流派理论思想的源头，学术流派是对经典学术思想的继承和拓展。
作者：李建梅 王寅 姚克敏 来源：中国民族民间医药·上半月 2016年11期