第1篇：关于曼氏裂头蚴寄生虫病的研究
脑裂头蝴病（cerebralsparganosis)是曼氏迭宫绦虫的幼虫——曼氏裂头蚴寄生于人脑内所形成的中枢神经系统寄生虫病。临床较为少见，易误诊。本文对1例表现为反复头痛伴恶心呕吐的脑裂头蚴感染的儿童病例进行报道，并复习相关文献，就本病的临床表现、影像学特点、治疗及鉴别诊断进行探讨。
1病例报告
患者，男，6岁，因“间断性头痛伴恶心、呕吐者无明显诱因出现头痛，呈针刺样、蚁爬感，伴恶心、呕吐，呕吐后症状好转，未在意。2012-09-13再次出现上述症状，就诊于当地，行脑MRI提示右侧颞顶枕叶异常信号(图1)，行脑电图检查可见各导联广泛的低-中幅0波，行腰穿查脑脊液蛋白为491.28mg/L，诊断为“中枢神经系统感染”，予抗炎及甘露醇治疗（具体不详），症状好转后出院。2012-10-08再次出现上述症状，就诊于当地，复查脑MRI及脑脊液检查未有明显变化。血常规、生化等检查示：乳酸4.7mmol/L(参考值0.6?2.2mmol/L)，嗜酸性粒细胞百分比6.6%(0.5?5%)，余正常。尿便常规正常，未检及虫卵。乙型肝炎病毒抗体、丙型肝炎病毒抗体、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒标志物抗体、凝血四项(凝血酶原时间、国际标准化比值、凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间）、叶酸及维生素B12、结核DNA定量、肺炎支原体抗体、结核杆菌抗体、IgG、IgA、IgM、补体(C3、C4)、类风湿因子、抗链球菌溶血素O等、ANA16项、尿有机酸代谢筛查、肉碱谱检查均未见异常，血液及脑脊液囊虫抗体(IgG)均阴性。考虑为“中枢神经系统感染，囊虫感染”，予降颅压、抗炎、抗病毒治疗2周后加用吡喹酮驱虫治疗（150mg口服3次/d)6d，好转出院。之后间断出现头痛症状，于当地行驱虫等治疗(方案同前)共2次。2013-03-12再次出现头痛症状后就诊于当地，行脑组织病理学活检，结果提示为(颅内病变)胶质细胞增生性病变伴水肿，未见寄生虫病变；（右颞顶)伴有坏死的上皮样细胞性肉芽肿性炎伴周围胶质细胞增生。因诊断不明确，为进一步诊治于2013-04-23入作者医院。患者平日有捉青蛙、玩昆虫的喜好。入院查体：神经系统及内科查体未见明显阳性体征。
患者入院后于2013-04-26在作者医院神经系统多学科联合会诊中心会诊。结合下列临床资料：患者儿童，主因“间断性头痛伴恶心、呕吐8个月”入院；症状间断性发作，进展性加重；查体未见明显异常；脑脊液检查可见蛋白轻度升高，白细胞80X106/L；脑电图（2012-09-13)可见各导联广泛的低-中幅0波；脑MRI(2012-09-13)示右侧颞顶枕叶多发散在的结节状异常强化灶，肉芽肿性改变；脑组织病理学检查(2013-03-12)可见到少量皮层组织，大部分为脑白质，其内可见以小静脉为主的血管周围淋巴细胞浸润，可见大量反应性星形胶质细胞，周围见泡沫细胞，未见虫卵、虫体。考虑为“颅内多发肉芽肿样病变，寄生虫、结核等感染性疾病可能性大”。诊疗建议：（1)再次将病理片送检染色观察；(2)试用小剂量糖皮质激素(简称“激素”)治疗；(3)定期复查脑MRI、胸部正侧位X线片。2013-4-27始予甲泼尼龙片40mg1次/d口服治疗30d后头痛程度稍有减轻(每3d减量4mg)。2013-5-07病理片送至北京宣武医院病理科检查，结果示：可见到一典型肉芽肿改变，中心坏死区可见到多个虫体坏死后钙化形成的石灰样小体，周围为上皮样细胞结构，其外侧为纤维组织增生，最外侧为淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等增生的细胞层；免疫组化染色血管周围可见到T淋巴细胞浸润。血清裂头蚴抗体阳性。结合患者影像学表现、脑组织病理学检查及血清免疫学检查结果，最终诊断为脑裂头蚴病。2013-05-09加用阿苯达唑片0.4mg1次/d口服驱虫治疗。驱虫联合激素治疗后，患者头痛症状逐渐好转。2013-05-13复查脑MRI：右侧顶叶及部分颞、枕叶大片异常信号影，病变累及右侧额叶，受累区域脑回萎缩、脑沟脑裂增宽。2013-05-22患者头痛症状明显消失后出院。出院后患者继续驱虫治疗至2个月疗程结束，随访未再出现不适症状。
2讨论
脑裂头蚴病是曼氏迭宫绦虫的幼虫——曼氏裂头蚴寄生于人脑内所形成的一种少见的中枢神经系统寄生虫病，占人裂头蚴病的2.27%。该病世界各地均有报告，但以中南亚地区高发，我国主要见于南方各省。王淑梅等[2]总结的78例脑寄生虫病中，脑裂头蚴病占15.4%(12/78)。一般认为感染该病的途径有以下几种：食生或半生的蛙肉、蛇肉等(含裂头蚴）；带有伤口的皮肤敷贴感染的生蛙皮、蛙肉等；饮用了含剑水蚤的生水[3]。追问病史得知，此患者近2年有间断服用一种当地名为“口袋虫”的生物(烤焦后服用），有密切的池塘、河水接触史，有捉青蛙玩及生蛙肉敷贴史，故推测其感染途径以前两种可能性大。该病的发病人群以儿童及青壮年为主[4]，这可能与该类人群的饮食、生活习惯有关。
脑裂头蚴病的临床表现因感染部位的不同而各异。多以头痛、癫痫大发作及肢体活动障碍等为主，严重者可致颅内高压、视力损害、意识障碍甚至突然死亡。脑脊液检查可有蛋白及细胞数轻度升高。儿童脑裂头蚴病的病程一般不长，有些因虫体的迁延，其症状和体征也会发生改变。
该病影像学表现多为单侧受累的单发病灶。病灶多位于皮质，也可侵犯脑室、脑干和小脑。活的虫体在脑内活动形成隧道、虫体分泌的产物及虫道周围的炎性反应使得该病影像学上具有一定特点：(1)主病灶一般较小，直径小于2cm；(2)局部常伴发炎性反应，病灶周围脑实质可见不规则大片状水肿影；（3)MRI检查多表现为混杂长T1、长T2信号，临近侧脑室可变大，即所谓的“负效应”，增强扫描可见病灶呈匍行管状、串珠状、绳结状、扭曲条索状强化；(4)不同时期的影像学检查，病灶可在不同的部位；(5)CT检查可见点状钙化影，虽脑MRI对于钙化的显影不如CT，但也可表现出不均匀信号。本例患者影像学即出现绳结样改变。
脑裂头蚴病的病理学表现具有一定特点，裂头蚴幼虫在脑内迁徙游走形成坏死隧道，同时释放蛋白酶毒素溶解周围组织引起炎性反应，周围脑组织坏死后，局部炎性细胞浸润和纤维胶质细胞增生形成炎性肉芽肿。肉芽肿内可见有一条或数条虫体，虫体不分节，实体、无体腔，具有特征性的体壁结构是散在分布的椭圆形石灰小体及束状纵行肌纤维，前者可能为虫体的残骸。裂头蚴抗体血清免疫学检查(ELISA法)具有高度的特异性和敏感性。
手术摘除裂头蚴为该病最有效的治疗手段，可完整切除虫体及周围坏死的脑组织，但手术创伤性大。脑立体定向手术即可活检又可同时吸取虫体，创伤性小，尤其对于脑深部病变及重要功能区病变较为理想。单纯应用药物治疗，往往治疗不彻底、复发率高。本例患者病程较长，且经过多次驱虫治疗，脑组织病理检查见典型肉芽肿改变，中心坏死区可见到多个虫体坏死后钙化形成的石灰样小体，术后血清裂头蚴抗体阳性，进一步支持该诊断。术后经驱虫辅以激素治疗后获得了良好的临床治愈效果。
脑裂头蚴病在我国北方较少见，临床表现无特异性，有时影像学亦无典型表现，首诊时往往误诊。该病常需与以下疾病鉴别：(1)结核瘤：是一种较少见的肺外结核。成熟型结核瘤病灶中心为干酪样坏死物，周围伴肉芽肿、炎性细胞浸润及胶质细胞增生，增强扫描后也可呈结节样强化；但T2WI像呈典型的“环靶征”、伴有结核感染病史及中毒症状时有助于诊断。（2)脑肺吸虫病：肺吸虫成虫在脑内也可像裂头蚴一样迁徙游走，形成“隧道征”。但裂头蚴虫体较细长，“隧道征”较长而迂曲，更像缠绕的“绳结”；脑肺吸虫也可出现环形强化灶，但环影大小不一、聚而不连，常与肉芽肿结节并存。（3)脑囊虫病：为北方脑寄生虫病最为常见的一种，可为单发或多发的环形强化灶，直径约3?4mm，其内可见点状头节，周围水肿常轻微，没有新旧病灶共存的特点。（4)脑肿瘤：脑肿瘤多有明显的占位效应；也可表现为环形强化灶，一般直径较大，且随病程有增大的趋势。而脑裂头蚴病可无占位效应，或表现为轻微的占位效应，甚至出现“负占位效应”；强化灶直径多小于2cm，病变部位可迁徙变化，病灶无增大的趋势。
综上所述，脑裂头蚴病为我国北方较为少见的脑寄生虫病，临床表现并无特异，故早期诊断较困难。该病影像学上有一定的特征性，增强扫描时呈“隧道样、绳结样”改变。血清裂头蚴抗体阳性具有高度特异性。立体定向活检术对于确诊和治疗该病效果好。
作者：董秦雯，莫亚雄，卢德宏，张海玲，刘建国，姚生，戚晓昆
第2篇：分析曼氏裂头蚴病的感染途径及临床表现
曼氏裂头蚴病（sparganosismansoni)由曼氏迭宫绦虫(Spirometramansoni)的幼虫寄生于人眼、皮下或脑等部位引起的一种人兽共患寄生虫病。世界上39个国家有该病报告。本病在我国分布广泛，不同地区居民的生活习惯不同其感染方式也不相同。河南省漯河等地因有生食蝌蚪“败火”的习俗出现了人体裂头蝴病的暴发。为了进一步了解我国裂头蝴病的临床表现和流行病学特征，作者对1949年10月~2010年7月我国大陆地区文献报道的836例裂头蝴病地理分布、感染方式及临床表现等概述如下。
1病例的地理分布
曼氏裂头蝴病多见于东亚和东南亚各国，欧洲、美洲、非洲和澳洲也有报道。根据检索结果，1949年10月~2010年7月我国大陆地区共报告曼氏裂头蝴病836例，分布于26个省、市、自治区。报告病例数由多至少分别为广东、吉林、湖南、福建、海南、四川、上海、广西、浙江、湖北、重庆、河南、江苏、江西、贵州、安徽、辽宁、云南、北京、黑龙江、河北、青海、山东、新疆、甘肃及宁夏等。患者年龄为0~80岁以10~30岁居多，男女比例约为2：1，各民族患者均有报道^
2曼氏裂头蚴病感染途径
人体感染的途径主要为裂头蝴或原尾蝴经皮肤或粘膜侵入，或误食裂头蝴或原尾蝴。感染方式有以下3种：1)局部贴敷生蛙肉于皮肤创伤、眼疾、龋齿部位而受感染；2)生食或半生食含裂头蝴的蛙、蛇、猪肉等；3)饮用生水或游泳时误吞被感染的第一中间宿主剑水蚤。在河南省，部分居民有生食蝌蚪“败火’的习俗，每年蝌蚪繁殖季节多有曼氏裂头蝴病出现，且临床误诊、误治率高。因此，了解曼氏裂头蝴病的不同感染途径，可为早期诊断与及时治疗提供重要线索。
3临床表现
裂头蝴寄生人体引起曼氏裂头蝴病，危害远较成虫大，其人体较常见的部位是眼部、四肢躯体皮下、口腔颔面部和内脏。在这些部位可形成嗜酸性肉芽肿，致使局部肿胀，甚至发生脓肿。囊包直径一般为1~6cm，具囊腔，腔内蟠曲的裂头蝴可从1条至10余条不等。
3.1皮下裂头蚴病最为常见，占患者总数的35.53%(297/836)，常累及躯干表浅部位，如腰背部、颈部、胸壁、腹壁、乳房、腹股沟、外生殖器(包括阴茎、阴囊、睾丸、大阴唇）、肛周[10以及四肢皮下，表现为游走性皮下结节，可呈圆形、柱形或不规则条索状，大小不一，直径0.5~5cm，局部可有瘙痒、有虫爬感等，若有炎症时可出现间歇性或持续性疼痛或触痛，或有荨麻疹。
3.2眼裂头蚴病占3409%(285/836)。多累及单侧眼睑或眼球，表现为眼睑红肿、结膜充血、畏光、流泪、微疼、奇痒或有虫爬感等；有时患者伴有恶心、呕吐及发热等症状。在红肿的眼睑和结膜下，可有移动性、硬度不等的肿块或条索状物，直径约1cm。偶尔破溃，裂头蝴自动逸出而自愈。若裂头蝴侵入眼球内，可发生眼球凸出，眼球运动障碍，严重者出现角膜溃疡，甚至并发白内障而失明。眼裂头蝴病在临床上常误诊为麦粒肿、急性葡萄膜炎、眼眶蜂窝织炎、肿瘤等，往往在手术后才被确诊。
3.3口腔颌面部裂头蚴病占16.39%(137/836)以颊部、口腔为多见，也发生于颌下、唇、舌、颜面或咀嚼肌等部位患者常有在口腔粘膜或颊部皮下出现硬结或条索状肿物，直径0.5~3cm，患处红肿、发痒或有虫爬感；并多有小白虫(裂头蝴）逸出史。
3.4中枢神经系统裂头蚴病占12.44%(04/836)可发生于脑、脊髓或椎管内，脑裂头蝴病以侵犯额叶、顶叶较多见，也有侵犯颞叶、外囊、内囊、小脑和基底神经节者。有7例椎管内裂头蝴病例报道。临床表现酷似脑瘤，常有阵发性头痛史，严重时昏迷或伴喷射状呕吐、视力模糊、间歇性口角抽搐、肢体麻木、抽搐，甚至瘫痪等，极易误诊。
3.5内脏裂头蚴病占1.56%(13/836)临床表现因裂头蝴的移行与寄生部位而异，可侵犯腹腔内脏、肠系膜、阑尾、肾周组织，也可经消化道侵入腹膜，引起炎症反应；还可穿过膈肌侵入胸腔并累及胸膜，出现胸腔积液；还可向下侵及尿道、膀胱。
4小结
曼氏裂头蝴寄生的宿主种类非常广泛，在蝌蚪与蛙、蛇、泥鳅等动物的感染率较高，尤其是蛙的感染率可以高达78%以上，感染方式以局部贴敷生蛙肉为多见，但近年来因生食蛙肉、生食蝌蚪的感染者逐渐增多，饮用生水或游泳误吞剑水蚤也可感染。本文综述的我国有曼氏裂头蝴病的地区与病例数均比以往报道的23个省区有所增加感染者年龄最小者为初生婴儿，推测可能是裂头蝴通过胎盘感染。
曼氏裂头蝴病症状以皮下包块最为常见尤其多见于腹壁、四肢，其次为眼、口腔颌面部，这与民间传说青蛙有清凉解毒作用，用蛙肉敷局部伤口或脓肿（如眼、外阴等部位）及民间用口含咬蛙肉治牙病等有关。裂头蝴病的病变部位一般与虫体侵入部位相近，但也可见裂头蝴移行到较远的组织器官，如有的患者以蛙肉敷左侧牙，裂头蝴历时10年后才移行至患者左眼上睑。裂头蝴寄生于眼部时可累及眼睑、眼球、眼眶、球结膜等，但最常见寄生于眼睑。临床易于误诊为眼睑疖肿、霰粒肿、眶蜂窝织炎和眼眶假瘤等。自1918年发现首例脑部裂头蝴病例以来，国外文献报道47例脑部裂头蝴病，泰国报道的34例裂头蝴病人中有5例为脑部裂头蝴病。国内报道的脑部裂头蝴病占裂头蝴病例数的5%左右，占脑部寄生虫病的15.4%，近年来脑部裂头蝴病例数有增多的趋势，可能与CT及MRI等检查方法的普及应用有关。
虽然目前报道的内脏裂头蝴病较少，但侵犯的脏器广泛，由于侵入较深的组织器官，往往在手术中才被发现，故实际病例数可能明显多于报告的病例数。因此，我国裂头蝴病的实际发病例数可能远多于本文统计的病例数。曼氏裂头蝴病在人体的潜伏期短者6~12d长者可以数年，但也有超过36年的病例报道。增殖型裂头蝴危害最为严重，但非常罕见，自1905年日本报道1例至今，仅有10例报道，我国于1983年在广东发现1例，可能与机体免疫功能被抑制后导致虫体的纵向分裂及出芽等方式增殖有关。
作者：蔺西萌1，王中全2(1.河南省疾病预防控制中心，河南郑州4500161；2.郑州大学医学院寄生虫学教研室，河南郑州450052)