摘要：医院承担着医学生通往医师之路重要的桥梁作用，教师则是医学生向医师角色转换过程中主要的启蒙和引导者。教师的执教能力、治学作风、临床思维模式对学生实践能力的培养至关重要，也关乎到我国高素质医学人才的培养。笔者所在的科室承担着临床医学专业本科生及研究生肿瘤学的临床教学，多年来，我们不断总结经验，努力尝试进行多种教学方法的改革以提高实习学生的综合实践能力。
关键词：创新教学；肿瘤学；实践能力
中图分类号：G642.0文献标志码：A文章编号：1674-9324（2013）32-0038-02
一、深刻思考肿瘤学教学所面临的实际问题
大学本科期间，肿瘤学理论学习往往是穿插在各临床学科的某些相关章节之中，教学也常常并非由肿瘤专业的老师担任。有些院校的本科阶段开设了肿瘤学选修课程，学生往往也为获得学分而修，很少对这门学科产生兴趣，因而，理论知识的掌握比较肤浅。另一方面，学生在前期教学中获得的一些肿瘤学方面的知识，也常常使他们产生了“恐癌症”、“疑癌症”，这种恐惧心理也使学生对这门学科产生抵触情绪。进入实习阶段，医院管理部门也存在“歧视现象”，认为肿瘤学是“小科”，常常安排一至二周实习时间，学生也常常“望而生畏”，无法在短时间内熟悉常规的临床知识，带教老师则感觉时间仓促，引导困难。另外，在目前社会变革及医疗体制改革的背景下，医院管理部门、临床医师及学生面临着前所未有的挑战。一方面临床医师本身的医疗科研工作繁重，又要担负临床教学，因此，临床带教时间和精力受到一定的限制；另一方面，学生离开学校，初入社会，各种世界观都是在形成之中，思想状态不稳定，并面临就业及考研等的压力，这些矛盾充斥着临床实习阶段，使部分学生难于集中精力全身心投入临床实践，使临床实习达不到满意的效果。因此，转变教学模式和理念，解决这些临床教学出现的问题及现象在现时阶段就显得尤为重要。
二、创新与转变教学模式提高学生实践能力
医院教学管理部门和临床教师非常重视临床实习阶段出现的种种客观现象，深入了解学生思想动态和面临的实际问题，采取各种措施，拓宽思维，激励教师进行教学改革，强化学生实习兴趣，以提高学生临床实践能力，切实为实习医师通向医师之路铺垫坚实的基石。具体方法如下。
1.加强心理疏导积极面对人生。恶性肿瘤是一类古老而凶险的疾病。随着工业化的发展，自然环境的恶化，肿瘤由罕见疾病发展成为高病死率、难治性疾病。但是随着对肿瘤的深入研究，医疗技术水平的不断提高，肿瘤也即将成为可控可治的慢性疾病。所以，延长患者的生存期和提高生活质量是现阶段肿瘤治疗的目标，以致通过不懈的努力而达到治愈。实习医师进入肿瘤科，同其他科室马上随老师进病房查房不同，首先带教老师根据自己掌握的肿瘤学发展现状及丰富的临床经验，结合实际案例，对学生进行宣教，了解肿瘤学发展的最新动态和治疗理念，消除学生以往产生的“癌=死亡”的偏见和恐惧心理，积极面对疾病。在实习期间，学习运用科学规范的诊疗技术，解除患者的痛苦，同时使学生更加坚定投身医学之路的信念。
2.床位分管责任制。初期进入临床实习的同学，往往热情很高，却“手忙脚乱”、“不知所措”。我们采取的措施是让同学分管3～4张床位，从参与病人入院接待，询问病情，到沟通治疗，出院后的随访等一系列诊治过程，同老师共同承担医治管理病人的责任，使学生认为自己就是一名医生而不是单纯实习的学生。这样既是对学生实践能力的锻炼，也培养了积极主动负责的人生态度。
3.选择典型案例理论联系实际。案例教学法（case-basedlearned，CBL）起源于20世纪初的美国哈佛医学院，我国于20世纪80年代引进该教学方法[1]。我们选择具有代表性、典型的病例建立了病例档案库。由于学生直接接触患者，具有实践性、趣味性和真实性的特点，强化了理论上的局限性和抽象性，可以提高学生的主动性和参与性，锻炼学生的独立思维和实践操作能力。
例如我们选择了一个比较复杂的案例，患者同时患有肺癌和乳腺癌且合并多个脏器转移，临床经过，症状体征典型独特。学生面对这样的病例，首先会产生好奇和兴趣。教学期间要求学生独自采集病史资料，体格检查，结合辅助检查结果，病例的临床特点，做出相应的诊断，最后提出治疗意见。教师对学生的诊疗做出总结评价，并指导学生查阅国内外相关文献，及时了解疾病治疗的最新动态，开阔思路。通过这种教学方法的实施，使学生从感性上加深了对疾病的认识，并对疾病的发生演进治疗产生具体深刻的印象，既培养了学生实际操作能力，又教会了学生处理问题的方法技巧，同时，学生通过查阅文献资料，能温故知新，使学生在临床实践中能更深更透彻地理解理论知识。
4.转换教学模式提高学习兴趣。传统教学模式是以教师教授（lecturebasedlearning，LBL）为主体的“填鸭式”教学，学生往往被动接受，这种僵化的教学模式使学生缺乏独立思考与分析问题的能力。我们尝试了一种“基于问题的学习模式（problembasedlearing，PBL）”，在教学过程中学生针对案例的特点或复杂性主动提出问题，并以此为中心，结合理论知识，师生相互交流探讨，最终锻炼了学生分析解决问题的能力[2]，激发学生渴求知识的愿望。
如针对上述案例，学生提出许多问题，其中一个问题值得探讨，即患者五年前患肺癌合并右第四前肋局部转移而放疗，那么射线与乳癌是否存在必然联系呢？基于这些问题，学生查阅了相关文献，教师结合自己的临床经验从恶性肿瘤发生的内在因素即个体的基因背景和免疫状态到可能的外部环境因素，比如化学毒物及放射线等进行了讲授，这种教学方法强化了学生主动学习和深入探究的观念，提高了实习质量，是被国际医学界推崇的临床医学教学方法[3]。
教学提高学生综合素质。关键路径法（Criticalpathmethe，CPM）的基本思想是在一个庞大的网络体系中获得关键路径，是一种优化合理的管理方法，最初应用于工业领域，近来我国有些教学单位引入了CPM概念4]，通过制定教学计划等方法，进行教学改革并获得成效。笔者所在院管理部门积极学习这种新的教学理念，要求围绕一种疾病为主题，制定教学查房计划，寻求最优化的方法路径。即做到选用教学病例的典型性，又要科学合理安排教学次序。这一教学方法是以学生为中心，教师为辅，学生将前期学习的理论知识应用于临床实践中，学以致用，使学生切实感受到掌握理论知识的重要性和解决实际问题的迫切性。一方面教学方法的不断改进使得教师面临着新的挑战，另一方面，学生在教学中即是参与者又担任重要角色。角色的转换使学生能够积极主动地面对需要解决的临床问题，寻求正确的解决方法，能以临床医师的身份积极与患者沟通，提高了临床实践能力，综合素质得到很大程度地提升。
6.完善教学评价体系提高临床教学质量。既往临床教学的管理主要针对学生，比如每个学生到科室实习时带一份考核表，出科时带教老师进行考核并填写实习评语。为了提高临床教学质量，医院管理部门建立了同时针对学生和教师的考评制度。其中一项措施既要求各临床科室设立教学查房计划，对教师的带教质量定期检查。比如经常组织教学查房比赛，由参赛的学生和老师共同合作完成一个病例的临床诊治。其他实习学生，年资高有经验的老师担任评委。根据教学内容的形式、效果和创新性等进行考核，对教师评选出名次予以奖励。在教学过程中，对于表现突出的学生加以表扬并填写入实习考核成绩表，提供就业参考。笔者所在的科室各级带教老师在平时的临床带教中积极贯彻这种教学理念，比、学、考并进，明确的目标和追求，激发了教师和学生教和学的主动性，增进了师生之间的交流和联络，达到了满意的临床实习教学效果。
三、结语
医学是一门实践性颇强的学科，肿瘤学是医学科学发展最快的学科之一。恶性肿瘤的危害性极强，能否使学生对这门学科产生兴趣及责任感，实习阶段教师的引导和培养至关重要。传统的思维模式及教学方法已不能适应现代变革时期的医学教育，大胆尝试新的教学方法势在必行。教师应该充分调动学生的主动性、能动性，一味机械的重复式开化验单、书写病史等简单劳动无法使学生产生兴趣。只有抓住学生特质，掌握新时期学生的思想动态，注重培养学生主动参与及独立思维分析能力，同时提高自身教学水平，突破僵化的教学模式，运用科学的教学方法，就一定能提高临床肿瘤学教学质量。
作者：王小侠等
参考文献：
[1]沈丽达，谢琳，李扬.案例教学法在肿瘤内科临床教学中的体会与思考[J].中国高等医学教育，2009，（10）：114-115.
[2]Cohen-schotanus J，Muijtjens AM，Sch nrock-Adema J， et al Effects of conventional and problem-basel learning on clinical and general competencies and career development[J].Med educ，2008，42（3）：256-265.
[3]郭贵龙，胡孝渠，张筱骅.CBL和PBL教学模式在肿瘤外科学教学的应用探索[J].山西医科大学学报：基础医学教育版，2010，12（6）：630-632．
[4]朱波，董世武.CPM在肿瘤内科教学查房中的应用[J].西北医学教育，2008，16（6）：1257-1258.