第1篇：滥用抗菌药物与医院感染的关系
抗菌药物滥用不仅会导致细菌耐药，増加医院 感染，还会加重患者的经济负担，已引起全社会普遍关注，加强其合理应用已成为一个全球关注的课题。本调查旨在揭示滥用抗菌药物与医院感染的关系。
1抗菌药物在医院的应用现状
1.1抗菌药物滥用及不合理使用WHO对世界
不同地区的监测报告指出，中国住院患者抗菌药物使用率达80%其中使用广谱抗菌药物和联合使用>2种抗菌药物的占58%，远远高于30%的国际水平。在我国抗菌药物是医院用药的主体其使用率和耗资高居医疗费用的榜首。李大魁等对40所综合性大医院购入药品分析表明，在经常应用的100种药品中，抗菌药物有23种，其使用率高达70%，购置费用占全部药品支出^33.3%临床上滥用抗菌药物的现象十分严重。表现为无指征或指征不明用药(如病毒性感染）日益提倡的预防用药，术前用药过早或术后长期用药；抗菌药物剂量过大，疗程过长；多品种联用或同一品种不同厂家、不同批号混用；个人无处方购药滥用；盲目首选昂贵新品种或进口抗菌药物；超短期应用并频繁更换抗菌药物品种；更有甚者，不重视病原学检查，忽视抗菌药物选用的基本原则，即首选药物一定要考虑病原菌对药物的敏感性。医院病历分析表明，2~4种抗菌药物合用率分别为39.50%3.92%0.42%用药种类越多，不合理现象越严重。1例患者住院20d，10次更换抗菌药物共7种，如此频繁的更换，将使各种抗菌药物维持有效血药浓度时间过短或不能达到有效血药浓度，难以产生疗效，且易诱发真菌感染，甚至可致患者死亡。应用抗菌药物诱发真菌感染是近年来引起真菌感染的主要诱因，抗菌药物诱发真菌感染达81.7%。抗菌药物滥用致使耐药菌株増加，导致医院感染发生率増高。
1.2抗菌药物滥用导致二重感染
1.2.1菌群失调长期应用广谱抗菌药物后，敏感菌受到抑制甚至被清除，而耐药菌乘机大量繁殖，不仅导致菌群失调，而且可引起二重感染，一部分感染患者属于长期应用或滥用抗菌药物引起的二重感染。
1.2.2増加患者易感性机体免疫力是抵抗感染的决定因素，医院感染的主要对象是体弱、重病（如肿瘤)等抵抗力极弱的患者。长期应用抗菌药物可影响患者机体巨噬细胞的吞噬作用、淋巴细胞转化过程、体液免疫过程及粒细胞生成等。应用抗菌药物的麻疹患儿肺部感染发生率高于未预防性应用抗菌药物的相应患者，认为是抗菌药物抑制机体的免疫功能所致。抗菌药物还可通过改变酶系活性或免疫介导等途径对肝、肾、心、肺等造成损伤，导致体内毒性物质的蓄积，降低生理功能和防御能力。多种抗菌药物可引起皮疹、皮炎、黏膜出血等不良反应，破坏皮肤和黏膜的正常组织结构，为机会致病菌创造感染途径。
1.2.3延误感染的治疗临床上在病因不明的情况下滥用抗菌药物现象十分普遍，特别是病毒性感染时使用抗菌药物，不仅干扰诊断，而且延误治疗，为机会致病菌提供感染可能。资料显示，我国的门诊感冒患者约有75%应用抗菌药物。抗菌药物对病毒感染的治疗是无效的，这是由病毒生物特性和抗菌药物作用机制所决定的。有一些病毒性感染可以损害黏膜的完整性，损伤机体防御机制或周期性侵犯淋巴网状内皮系统，可使体内正常存在的共生菌簇激活或其他致病菌的入侵引起机会性感染或继发感染。与抗菌药物作用相关的医院感染多为内源性感染，易发生于原有感染病灶的部位。
2合理使用抗菌药物
抗菌药物的合理应用体现在选择的药物品种、质量、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感染程度及其生理、病理状况相适宜，目的是有效控制感染，同时防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生。目前，医院感染比较严重，严格控制抗菌药物的不合理使用是预防和治疗医院感染的当务之急。
为了从根本上控制医院感染的发生，医师应严格执行(〈抗菌药物临床应用指导原则》，严格选择必须使用抗菌药物的患者，掌握使用抗菌药物的时机和给药剂量的大小，疗程的长短等。应针对不同的致病菌，首选敏感、窄谱及廉价的抗菌药物。适当限制某些新抗菌药物作为二线用药，对于控制细菌多药耐药性的产生至关重要。严格掌握预防用药、局部用药和联合用药指征。预防性应用抗菌药物只能有目的地预防1~2种细菌引起的感染；除供局部应用的抗菌药物外，其他抗菌药物局部应用不仅易发生不良反应，也易致耐药性产生。应根据感染的严重程度，确定是否联合用药，一种抗菌药物有效的就不必多种联用；口服给药能解决问题的就不必输液。在联合用药时应充分考虑各药品成分之间理化反应和毒性的相互影响；根据所选用抗菌药物的各项药代动力学参数（如半衰期、MIC、血浆蛋白结合率等)确定正确的给药方式。二重感染与联合用药的剂量呈正相关，在应用抗菌药物中应注意菌群失调的先兆，谨防二重感染。加强血药浓度监测和药物敏感性试验，进行药效学、药代动力学和毒性指标的观察，以指导临床合理选用抗菌药物。目前许多国家都制定了一系列关于严格控制使用抗菌药物的规定，并把电子计算机技术应用于咨询和监测医院感染，这便于临床医师快速查询和掌握各类抗菌药物的特点，制定合理的给药方案，避免抗菌药物的不合理使用。
作者：崔兰贵，张蟲，朱铁梁，吴志恒，赵榕慧，朱洁(武警医学院附属医院药剂科，天津300162)
第2篇：部分重点地区药物滥用流行水平的快速评估
精神活性物质依赖和滥用是一个全球性问题，我国自上世纪80年代毒品问题死灰复燃以来，药物滥用人数呈逐年上升的趋势。了解药物滥用的流行程度及相关的公共卫生和社会问题，对于国家制定相应政策有重要的指导意义。本文综述了在国家重点基础研究发展计划（973计划）资助下，“精神活性物质依赖的神经生物学基础及防治（2003CB15400)项目中课题八之“药物滥用流行病学调查与药物依赖性评价”部分的研究进展，并对所采用的流行病学调查方法进行了评价。
1社区药物滥用流行病学调查
受国家禁毒委员会办公室委托，北京大学中国药物依赖性研究所于2004年6月一2005年7月先后组织对甘肃、贵州、湖南、辽宁和浙江五省开展了药物滥用流行病学调查。调查的目的是：（1）了解甘肃等五省药物滥用现状和实际流行水平；（2)探索在我国开展社区药物滥用流行病学的方法。通过历时一年的调查工作，按计划完成了各阶段工作，调查达到了预期的目的。
1.1关于调查方法
根据专家组确定的抽样原则，此次调查采用多阶段系统整群抽样方法。根据各省禁毒办掌握最新（2003年底澄记在册吸毒人数及各相关地区人口数，计算人群中登记在册吸毒率，在此基础上抽取或确定调查地区。抽样基本过程和框架如下：
第一阶段：采用系统抽样方法，根据省内各市她、州澄记在册吸毒率，抽取4个市她、州）第二阶段：在第一阶段抽样基础上，计算4个抽中市所辖区县的登记在册吸毒率，各省按系统抽样方法分别抽取6个区、县。第三阶段：在第二阶段抽样基础上，计算该区县所辖社区或行政村的登记在册吸毒率，选择与该区县登记在册吸毒率最为接近的社区或行政村作为抽样单位，以抽中的社区或行政村为整群抽样单位，对该社区或村的现有15—50&人口，采用挨户访谈、线索调查相结合的方法进行匿名问卷入户调查。
鉴于本调查的敏感性和目标人群的特殊性，此次调查采用的方法和策略是第一挨户调查加线索调查相结合；第二淡化敏感问题，尽可能将敏感问题非敏感化处理。例如，在社区调查前向群众宣传时讲明这是一次健康调查性质，属于居民用药情况调查；在入户调查时注意问话方式，说明是匿名调查，承诺所有调查内容为调查对象保密，以尽可能打消和减少被调查者的疑虑。此外，在调查队伍的组成上，充分发挥社区（村）基层组织的作用，由本社区（村汗部或积极分子参加调查，以尽可能避免被调查目标人群对调查员感到生疏和调查员不熟悉情况而隐瞒、回避吸毒问题。
采用线索调查是我们开展本次调查的一个重要尝试。以前我们开展的几乎所有调查都是在戒毒场所进行的，调查对象是吸毒人员，而此次是在社区开展。在理论上，线索调查或滚雪球调查是敏感问题调查的重要方法之一。考虑到调查内容的特殊性，本次调查对药物滥用行为的调查除对调查对象本人进行访谈外，采用了重要知情人提供吸毒线索的方法。本调查中提供线索的重要知情人包括家属、公安部门、居委会和其它吸毒人员。
1.2关于调查结果
基本情况本次在甘肃等五省现场调查共抽中30个区县，走访了城镇社区34个，农村行政和减自然村85个，调查了71849个城乡居民户，15—50&人口163247人，其中有效调查人数161888人，有效调查人数占被调查总人数的99.17%。
1.3问题与说明
此次调查地区除辽宁省外，甘肃、贵州、湖南和浙江四省属于滥用海洛因问题严重或比较严重省份，因此本次调查结果主要代表我国海洛因滥用严重和比较严重省份的药物滥用流行情况。
此次确定的抽样方案中，各省药物滥用最严重市（地、州沩必抽必调查她区。此外，从实际出发并考虑到有效性的原则，在甘肃调查抽样时排除了药物滥用率在5/万以下低流行水平地区，故所调查药物滥用率可能高于平均药物滥用水平。为此，有必要对抽样结果进行“加权”处理统计，以纠正可能存在的抽样误差问题。
此次调查出的药物滥用目标人群主要源于线索调查，主要是公安部门、居村委会和吸毒人员家属，由本人主动承认吸毒的不到20%。为解决敏感问题调查的真实性，课题组采取了相关措施，包括制定了对高危人群或高度怀疑人员进行尿样检测筛查核实的预案，但由于操作和政策上的问题，尿样检测的预案基本未予实施。
理论和此次调查的实践情况表明社区药物滥用流行病学调查主要适用于阿片类晦洛因）监用成瘾的调查，对新型毒品滥用的调查则有较大局限性。
2部分重点地区药物滥用流行水平的快速评估
2.1基本原理和方法
流行病学研究方法的发展日新月异，近些年来，在流行病学领域引进了一些新的研究方法。同传统的流行病学调查研究相比，这些方法通常只需抽取少量的样本即可达到调查设计需要。因其具有程序简单、易于设计实施、花费低廉、快速和比较准确的特点，被称之为快速评估方法（aPidasesnentmelod)。这是一种为适应在短时间内和减经费投入有限的情况下为设计、监测、评估项目目的而逐步形成的，目前己在国际上得到广泛应用的调查评估方法。快速评估方法的主要特点是花费时间少，一般使用快速评估2—10周就可完成调查。
快速评估有多种方法，在流行病学研究中常用的有Deph砝、乘数法、滚雪球法、捕获一再捕获法、访谈法、专题小组讨论等方法。本调查主要采用Deph法。
2.2应用举例
DePh法和戒毒人员估计法联合应用快速评估北京市的吸毒晦洛因和新型毒品）情况人数等信息）请来自北京市禁毒执法与药物滥用防治机构（北京市19区县禁毒办公室、北京市强制戒毒机构、劳教机构和卫生系统）的专家和正在接受治疗的劳教戒毒人员对北京市滥用毒品的人数做出估计。估计工作要进行几轮，当调查对象的评估意见基本达成一致时调查结束，计算出估计结果的中位数、四分位数和四分位数间距。两种方法互相印证。
2.2.1专家对北京市滥用海洛因和新型毒品人数的估计结果
2.2.1.1专家对北京市滥用海洛因人数的估计结果。
2.3快速评估方法的特点和不足之处
快速评估作为一种新的流行病学研究方法，有其自身的显着特点，也有其局限性。
2.3.1快速评估方法的特点快速评估方法主要有以下几个特点：(1)只需要2—10周的实地调查时间。（2)采用直接参与式的调查方法。（3)集中讨论一个方面的主题。（4)调查的目的是为将来采取具体的干预措施或行动提供依据。（5)调查人员需要深入到被调查对象的生活中。（6)调查费用低廉，与其他调查方法相比较，快速评估法所需要投入的人力、物力均比较少。
2.3.2快速评估方法的不足及局限之处快速评估方法的不足及局限主要表现在以下3方面：(1)由于快速评估法不是随机抽样调查，样本的选取主要以方便调查为主要考虑因素，而且样本量也相对较小，因而快速评估调查研究结果的可靠性有时会受到质疑。（2)周查人员的调查技巧及对项目的了解程度，均有可能导致调查资料出现误差，尤其是如果仅依靠少数几个重要知情人所得到的资料，出现误差的可能性将加大。（3)有些以定性为基础的快速评估法所得到的调查研究结果不能做统计推理，这样的调查结果一般不能用于其它非调查地区。
2.4使用快速评估方法需要注意的问题
流行病学工作者在使用快速评估法时，应注意以下问题：（1)调查人员应接受良好的培训，要熟知研究专题的目的和内容，掌握快速评估方法的技术，具有良好的人际交流能力，否则使用快速调查评估就会流于形式，得不到真实的信息，甚至得出虚假或错误的结果；（2)使用快速评估时，最好将定性研究和定量研究相结合，这样才能互为补充、互相验证，较好地反映出事物本质和实际情况，所以在快速评估中，定性研究和定量研究是相互补充、相辅相成的；（3)如何使用快速评估、使用哪些形式的快速评估是由研究专题的目的决定的。在项目开始时的本底调查需要同时使用定性和定量的方法，在项目执行过程中的监测手段就多用快速评估法，在终期评价时又要同时使用定性和定量方法；（4)在实际工作中，需要将以上这几种快速评估的方法有机地结合起来，比较使用，相互验证，这样才能获得更真实可靠的信息和资料；（5)使用快速评估法的目的是收集获取信息，而不是进行健康教育，所以调查人员在调查过程中应避免说教，以获取目标人群的真实情况。
2.5快速评估应用展望
综上所述，快速评估方法通过对某一特定问题进行研究以满足卫生行政管理人员或项目管理人员对某种特殊信息的需求，在流行病学调查中己显示出了易于设计实施、高效、经济的特点，必将会为更多的流行病学工作者认识和应用。它己经被WHO支持在发展中国家应用于大范围社区的疾病防治调查研究，特别是在像我国这样的经济欠发达而又面临紧迫防病任务的发展中国家，更是一种值得推广的流行病学研究方法。
3阿片依赖复吸的流行病学调查
此项研究分为纳曲酮预防复吸的回顾性调查和海洛因成瘾者复吸情况调查两部分。
3.1盐酸纳曲酮片使用现状回顾性调查
3.1.1—般情况采用回顾性调查方法，了解纳曲酮药物干预预防复吸的效果和影响因素。这是一项多中心研究，在广东、北京和浙江完成共531例海洛因成瘾者参与。主要结果如下：
3.1.1.1研究单位组成成员此课题共有11家单位参与，共完成531例回顾性调查病例，详见表53.1.1.2分组情况按服用纳曲酮时间的不同将530例分成短期组?4周）中期组^4周且<24周）长期组（524周）三组。其中短期组123例，中期组265例，长期组142例，1例不符合分组要求。各项以有效实际应答例数为准。
531例总人群及三组人群都以男性、汉族、己婚、初中、个体、青年、低收入为主。除性别一项，其他人口学特征等一般情况在短中长三组均无显着性差异
3.1.2药物滥用史及一般情况该群体吸毒期间平均海洛因滥用量为1.1g滥用方式以烫吸和静脉注射为主，平均戒毒次数为13次。该群体曾经滥用使用的药物（物质）以海洛因为主，其它主要滥用使用的还有苯二氮卓类镇静催眠药（如三唑仑、地西泮）美沙酮、丁丙诺啡、曲马朵以及甲基苯丙胺（水毒）氯胺酮（K汾）等“新型毒品”详见表7
3.1.3纳曲酮应用情况该群体服用纳曲酮的时间为03—84(5l±s70)个月，使用日剂量45.5mg±S702mg有27.5%的人调查时仍在使用纳曲酮。纳曲酮的药效作用主要根据在服用纳曲酮期间
对毒品渴求程度和偷吸海洛因时对毒品的欣快效应体验进行评价。偷吸毒品者394%(209/531)无感觉”对毒品渴求程度的视觉类比（VAS结果显示，服用纳曲酮前与服用期间VASt差异具有显着性。
3.1.4纳曲酮主要不良反应使用纳曲酮时，38.2%(203/531)有身体不适的感觉，最常见的依次是：371%(197/531)食欲低下，284%(151/531)失眠273%(145/531)心慌，209%(111/531)恶心呕吐，17.3%(92/531)关节疼痛，腹痛腹泻10.7%(57/531)。511例接受肝功检查的ALT平均值为362UC1士260UL1。
3.1.5复吸情况所有被调查者都有复吸经历，复吸原因。
531例调查者中有80.2%(426/531)的被调查者“正在戒毒”26%(14/531)的被调查者“偶尔使用毒品”162%(86/531)的人仍在继续吸毒，其中3.0%(16/531)的人吸毒用量减少。
3.2阿片成瘾戒毒后复吸的流行病学调查
这将是本课题组后3年的主要研究工作。本研究分两个方面：（1)阿片成瘾者复吸的流行病学调查；（2)阿片成瘾复吸影响因素量表的研究。这项工作将在本课题组前期研究基础上，进一步研究该量表的信效度和完善该量表。
致谢：（1)甘肃、贵州、湖南、辽宁、浙江五省药物滥用流行病学调查：此调查在国家禁毒委员会办公室领导下进行；在实施调查过程中得到甘肃省、贵州省、湖南省、辽宁省和浙江省禁毒委员会办公室、北京大学中国药物依赖性研究所、中南大学精神卫生研究所、北京大学公共卫生学院2001级预防医学专业七年制学生、307医院的大力支持；在课题论证、设计过程中得到顾慰萍巡视员、蔡志基教授、曹家琪教授、陈育德教授、李天霖教授、王绍贤教授、康晓萍教授、赵一鸣研究员、王燕教授、姚晨研究员、邱泽奇教授、赵鹏飞教授、李伯华研究员、王广州副研究员、任正洪副教授、曾光研究员、张孔来教授、金俊主任医师、郝伟教授、李建华主任医师等专家的指导，特致谢忱！（2)药物滥用快速评估调查方法学研究：主要参加单位：北京市公安局禁毒处、北京市公安局强制戒毒所、北京市劳教局、中国药物滥用防治协会北京大兴治疗中心。（3)阿片依赖复吸的流行病学调查：本调查主要参加单位：北京四环医药科技股份有限公司、中国药物滥用防治协会北京大兴治疗中心、北京市劳教戒毒所、珠海瑞桦戒毒康复中心、广东省第二人民医院（177医院）戒毒科、广东市脑科医院、广州军区疗养院自愿戒毒康复中心、深圳市强制戒毒所、湛江市解放军422医院戒毒科、宁波市戒毒研究中心、惠州市罗浮山戒毒康复中心、第一军医大学江村医院戒毒治疗中心。在此一并致谢。
作者：连智，季新强，刘志民(北京大学中国药物依赖性研究所，北京，100083）