医疗付费制度改革与医院成本核算体系调整
发布时间:2024-02-21 21:15  

摘 要:医疗费用的不合理增长,引发了医疗付费制度的改革,按“单病种限额”付费的“预付制”逐渐被认可并得以应用,结束了单一的按照医疗项目付费,即“后付制”格局。付费制度改革,要求医院摒弃单一的科室成本核算模式,构建由科室成本、项目成本、单病种成本共同组成的成本核算体系。

关键词:预付制;单病种成本;科室成本;项目成本

  一、现行医疗付费制度的缺陷及改革
  (一)医疗付费制度缺陷
  医疗卫生事业事关人民身体健康。人人都能够得到基本医疗保障,是社会进步的基本标志之一。据卫生部公布的资料显示,1997年至2004年,医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%,大大高于人均收入增长幅度。从下表数据可以看出,1997至2004年,我国GDP年均增长幅度为8.2%,但是农村人均收入增长幅度只有4.36%。医疗费用增长超过居民收入增长速度,“看病难、看病贵”日益成为社会各界和人民群众普遍关注的热点问题,也是困扰医疗卫生事业发展的一个重大难题。
  我国居民人均可支配收入增长情况(按不变价格计算)

年份

GDP(国内生产总值)

比上期增长

农村人均可支配收入

比上期增长

1997

74,772亿元

8.8%

2,090元

4.6%

1998

79,553亿元

7.8%

2,160元

4.3%

1999

82,054亿元

7.1%

2,210元

3.8%

2000

89,404亿元

8.0%

2,253元

2.1%

2001

95,933亿元

7.3%

2,366元

4.2%

2002

102,398亿元

8%

2,476元

4.8%

2003

116,694亿元

9.1%

2,622元

4.3%

2004

136,515亿元

9.5%

2,936元

6.8%

平均

 

8.2%

 

4.36%


  数据来源:根据国家统计局网站信息整理。
  我国目前广泛采用的按照医疗服务项目付费的“后付制”,是根据医院事先提供的具体医疗服务项目,由患者或医疗保险机构与医院结算费用。医院提供的医疗服务项目越多、服务项目价格越高,医院的收入则越多。所以,这种付费方式,很容易诱导医院过度的医疗服务行为,导致医疗费用的不合理增长。以“新型农村合作医疗”为例,根据医保契约,农民有义务定期向指定的“新农合”交纳医保费用,同时有权利持有效的消费凭证向“新农合”报销医疗费用,或者委托“新农合”与医院结算医疗费用;“新农合”有义务保证基金正常运转,它通常会在契约中与农民约定医疗基金使用范围和报销方式,如设置起付线、住院统筹、门诊自理以及按比例报销等条款。在医疗费用居高不下的情况下,为了保证医保基金收支平衡,“新农合”必然会单方面设置较高的起付线,规定较低的医疗费用报销比例等,降低农民应当达到的医疗保障水平。
  (二)医疗付费制度的改革
  2004年8月,卫生部选择了天津、河南、陕西等省份作为单病种收费改革试点。实施单病种收费后,医疗费用均有大幅度地降低。例如根据河南省卫生厅提供的数据,与以往的按项目收费相比,医院单病种收费收费标准平均降幅为18.7%。医疗项目付费方式是由患者或医疗保险机构,在事前没有对医疗服务项目内容约定的情况下,被动地接受医院单方面确定的医疗服务项目(或者把单病种分解为若干个独立的服务项目),然后根据医疗服务项目的数量和价格,向医院支付医疗服务费用;而单病种限额付费方式,则由患者或医疗保险机构事前就单病种价格与医院达成一致,根据单病种限额支付医疗服务费用。在单病种限额付费方式下,由于有了契约约束,医院会主动的限制不必要的医疗服务内容,使患者的经济负担合理化。
  2003年,国务院转发了《卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》,要求各地区逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度,帮助农民抵御重大疾病风险,缓解农民因病致贫、因病返贫问题,提高农民健康水平,促进全面建设小康社会目标的实现。据卫生部统计,至2005年,参加试点的农民人数已达1.56亿人。“新农合”壮大了医疗服务市场中付费第三方的力量,有助于彻底打破原有的供方主导医疗服务市场的格局,对于抑制对医院过度的医疗服务行为,协调医患关系,平衡医患利益,有效地利用医疗资源具有重要的杠杆作用。
  二、现行医院成本核算体系的缺陷
  我国现行的医院成本核算是以责任考核为导向,以科室成本核算为主要内容的,它本质上属于责任会计范畴,没有价格发现功能,还不不足以为“预付制”提供制度平台和信息支持。
  (一)成本核算模式单一
  根据《医院财务制度》,国家对医院实行“核定收支、定额或定项补助、超支不补、结余留用”的预算管理办法。以此为基础建立起来的科室成本核算体系,目的是确定科室收支结余,以落实内部经济核算制。所以,在目前的医院会计制度框架内,还缺少把科室总成本分解为具体服务项目成本,再把服务项目成本汇总为单病种成本的核算方法体系。
  (二)价格发现功能不足
  目前,不少医院的单病种收费只是为了取得广告效应,收费标准的确定并不是以病种成本信息为依据的。根据河南医政网信息,南阳市第一人民医院、驻马店市中心人民医院、郑州市妇幼保健院、开封市妇产医院单胎剖腹产收费标准分别为3500元、2800元、1900元和1600元。收费标准相差如此之大,只能说明单病种成本信息不是收费价格的依据。
  三、医院成本核算体系的改革
  医疗服务,特别是基本医疗服务,能够提高农民的健康水平,而农民的健康素质是农业生产力发展的基础,是社会可持续发展的重要保证。世界银行曾经测算,在过去40年的世界经济增长中,约8%至10%来自于人们健康水平的提高。所以,医疗服务具有公益性,政府必须负责基础医疗设施投资,并实行价格补贴。所以,医院成本会计便具有了外部会计的特征,其成本信息必须向卫生行政、物价和财政等职能部门公开,为医疗服务价格制定、医疗支出补偿、医疗行业监管提供决策依据。为此,必须按照财务会计信息的质量要求规范成本会计信息。
  (一)医院科室成本核算体系的改革
  科室是医疗服务的基本单位,是医疗费用发生的源头。所以,科室成本核算是项目成本和单病种成本核算的基础和基本数据来源。反而言之,项目成本和单病种成本又是而科室成本的归宿。所以,基于成本信息质量考虑,科室成本原则上应当覆盖科室范围内发生的所有成本,不管是科室可控制的成本,还是不可控制的成本,只有这样才能保证科室成本信息的完整性。此外,还应当分清各科室之间的费用界限,避免科室之间转嫁成本责任,同时为项目成本和病病种成本计算的正确性提供基础数据。科室间费用的分摊原则上应当模拟市场,以内部结算价格为准。
  (二)构建医疗项目成本和单病种成本核算体系
  如前所述,目前医院主要是按照服务项目收费的。为了提供医疗服务项目价格测算信息,医院还应当开展医疗项目成本核算。医疗项目均发生于对应的科室,因而项目成本核算必然是以科室成本核算为基础的。项目成本核算原则上应当以医疗收费项目,如医技检查项目、临床治疗项目为对象。如果医院是按照服务单元,如门诊人次、病床日收费,那么应当选择服务单元为成本核算对象。同一科室往往要同时提供多个服务项目,为此,项目成本核算应当坚持受益原则,凡是根据原始凭证可以直接识别的特定项目费用,应当直接认定为该某项目成本,否则应当选择合理的标准,如以人工工时或医疗设备工作时间为标准,在相关项目之间进行分配。
  单病种付费模式实质上只是一个支付性的制度,还必须要有与其匹配的相关的制度为平台,如确定标准临床路径以及测算各路径标准成本,并以此为基础测算各单病种的标准成本等基础性配套制度。单病种诊疗往往需要多个科室协作,提供多个诊疗项目。所以,单病种成本是多科室多服务项目成本的集合。因此,必须建立病种成本与项目成本、科室成本的数据联系,保证能够使项目成本平行汇总为病种成本信息。为此,病种成本科目应当由项目成本科目统驭,即在项目成本科目之下,设置病种成本明细科目。通过上下级科目的联系为数据“接口”,实现项目成本和单病种成本的自由转换。
参考文献:
[1]黎蘅.广州:41病种治疗费始设最高限价.医院院长论坛.2006B,(3).
[2]刘先琴.河南39家医院百种病实行按病种付费.光明日报,2007,12,16(2).
[3]李勇,李卫平.发达国家医院成本核算进展及对我国的启示.卫生经济研究,2007,(5).

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