摘　要：医疗费用的不合理增长，引发了医疗付费制度的改革，按“单病种限额”付费的“预付制”逐渐被认可并得以应用，结束了单一的按照医疗项目付费，即“后付制”格局。付费制度改革，要求医院摒弃单一的科室成本核算模式，构建由科室成本、项目成本、单病种成本共同组成的成本核算体系。

关键词：预付制；单病种成本；科室成本；项目成本

　　一、现行医疗付费制度的缺陷及改革
　　（一）医疗付费制度缺陷
　　医疗卫生事业事关人民身体健康。人人都能够得到基本医疗保障，是社会进步的基本标志之一。据卫生部公布的资料显示，1997年至2004年，医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%，大大高于人均收入增长幅度。从下表数据可以看出，1997至2004年，我国GDP年均增长幅度为8.2%，但是农村人均收入增长幅度只有4.36％。医疗费用增长超过居民收入增长速度，“看病难、看病贵”日益成为社会各界和人民群众普遍关注的热点问题，也是困扰医疗卫生事业发展的一个重大难题。
　　我国居民人均可支配收入增长情况（按不变价格计算）

年份	GDP（国内生产总值）	比上期增长	农村人均可支配收入	比上期增长
1997	74,772亿元	8.8％	2,090元	4.6％
1998	79,553亿元	7.8%	2,160元	4.3%
1999	82,054亿元	7.1%	2,210元	3.8%
2000	89,404亿元	8.0%	2,253元	2.1%
2001	95,933亿元	7.3%	2,366元	4.2%
2002	102,398亿元	8%	2,476元	4.8%
2003	116,694亿元	9.1%	2,622元	4.3%
2004	136,515亿元	9.5%	2,936元	6.8%
平均		8.2%		4.36%

　　数据来源：根据国家统计局网站信息整理。
　　我国目前广泛采用的按照医疗服务项目付费的“后付制”，是根据医院事先提供的具体医疗服务项目，由患者或医疗保险机构与医院结算费用。医院提供的医疗服务项目越多、服务项目价格越高，医院的收入则越多。所以，这种付费方式，很容易诱导医院过度的医疗服务行为，导致医疗费用的不合理增长。以“新型农村合作医疗”为例，根据医保契约，农民有义务定期向指定的“新农合”交纳医保费用，同时有权利持有效的消费凭证向“新农合”报销医疗费用，或者委托“新农合”与医院结算医疗费用；“新农合”有义务保证基金正常运转，它通常会在契约中与农民约定医疗基金使用范围和报销方式，如设置起付线、住院统筹、门诊自理以及按比例报销等条款。在医疗费用居高不下的情况下，为了保证医保基金收支平衡，“新农合”必然会单方面设置较高的起付线，规定较低的医疗费用报销比例等，降低农民应当达到的医疗保障水平。
　　（二）医疗付费制度的改革
　　2004年8月，卫生部选择了天津、河南、陕西等省份作为单病种收费改革试点。实施单病种收费后，医疗费用均有大幅度地降低。例如根据河南省卫生厅提供的数据，与以往的按项目收费相比，医院单病种收费收费标准平均降幅为18.7%。医疗项目付费方式是由患者或医疗保险机构，在事前没有对医疗服务项目内容约定的情况下，被动地接受医院单方面确定的医疗服务项目（或者把单病种分解为若干个独立的服务项目），然后根据医疗服务项目的数量和价格，向医院支付医疗服务费用；而单病种限额付费方式，则由患者或医疗保险机构事前就单病种价格与医院达成一致，根据单病种限额支付医疗服务费用。在单病种限额付费方式下，由于有了契约约束，医院会主动的限制不必要的医疗服务内容，使患者的经济负担合理化。
　　2003年，国务院转发了《卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，要求各地区逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，帮助农民抵御重大疾病风险，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，提高农民健康水平，促进全面建设小康社会目标的实现。据卫生部统计，至2005年，参加试点的农民人数已达1.56亿人。“新农合”壮大了医疗服务市场中付费第三方的力量，有助于彻底打破原有的供方主导医疗服务市场的格局，对于抑制对医院过度的医疗服务行为，协调医患关系，平衡医患利益，有效地利用医疗资源具有重要的杠杆作用。
　　二、现行医院成本核算体系的缺陷
　　我国现行的医院成本核算是以责任考核为导向，以科室成本核算为主要内容的，它本质上属于责任会计范畴，没有价格发现功能，还不不足以为“预付制”提供制度平台和信息支持。
　　（一）成本核算模式单一
　　根据《医院财务制度》，国家对医院实行“核定收支、定额或定项补助、超支不补、结余留用”的预算管理办法。以此为基础建立起来的科室成本核算体系，目的是确定科室收支结余，以落实内部经济核算制。所以，在目前的医院会计制度框架内，还缺少把科室总成本分解为具体服务项目成本，再把服务项目成本汇总为单病种成本的核算方法体系。
　　（二）价格发现功能不足
　　目前，不少医院的单病种收费只是为了取得广告效应，收费标准的确定并不是以病种成本信息为依据的。根据河南医政网信息，南阳市第一人民医院、驻马店市中心人民医院、郑州市妇幼保健院、开封市妇产医院单胎剖腹产收费标准分别为3500元、2800元、1900元和1600元。收费标准相差如此之大，只能说明单病种成本信息不是收费价格的依据。
　　三、医院成本核算体系的改革
　　医疗服务，特别是基本医疗服务，能够提高农民的健康水平，而农民的健康素质是农业生产力发展的基础，是社会可持续发展的重要保证。世界银行曾经测算，在过去40年的世界经济增长中，约8%至10%来自于人们健康水平的提高。所以，医疗服务具有公益性，政府必须负责基础医疗设施投资，并实行价格补贴。所以，医院成本会计便具有了外部会计的特征，其成本信息必须向卫生行政、物价和财政等职能部门公开，为医疗服务价格制定、医疗支出补偿、医疗行业监管提供决策依据。为此，必须按照财务会计信息的质量要求规范成本会计信息。
　　（一）医院科室成本核算体系的改革
　　科室是医疗服务的基本单位，是医疗费用发生的源头。所以，科室成本核算是项目成本和单病种成本核算的基础和基本数据来源。反而言之，项目成本和单病种成本又是而科室成本的归宿。所以，基于成本信息质量考虑，科室成本原则上应当覆盖科室范围内发生的所有成本，不管是科室可控制的成本，还是不可控制的成本，只有这样才能保证科室成本信息的完整性。此外，还应当分清各科室之间的费用界限，避免科室之间转嫁成本责任，同时为项目成本和病病种成本计算的正确性提供基础数据。科室间费用的分摊原则上应当模拟市场，以内部结算价格为准。
　　（二）构建医疗项目成本和单病种成本核算体系
　　如前所述，目前医院主要是按照服务项目收费的。为了提供医疗服务项目价格测算信息，医院还应当开展医疗项目成本核算。医疗项目均发生于对应的科室，因而项目成本核算必然是以科室成本核算为基础的。项目成本核算原则上应当以医疗收费项目，如医技检查项目、临床治疗项目为对象。如果医院是按照服务单元，如门诊人次、病床日收费，那么应当选择服务单元为成本核算对象。同一科室往往要同时提供多个服务项目，为此，项目成本核算应当坚持受益原则，凡是根据原始凭证可以直接识别的特定项目费用，应当直接认定为该某项目成本，否则应当选择合理的标准，如以人工工时或医疗设备工作时间为标准，在相关项目之间进行分配。
　　单病种付费模式实质上只是一个支付性的制度，还必须要有与其匹配的相关的制度为平台，如确定标准临床路径以及测算各路径标准成本，并以此为基础测算各单病种的标准成本等基础性配套制度。单病种诊疗往往需要多个科室协作，提供多个诊疗项目。所以，单病种成本是多科室多服务项目成本的集合。因此，必须建立病种成本与项目成本、科室成本的数据联系，保证能够使项目成本平行汇总为病种成本信息。为此，病种成本科目应当由项目成本科目统驭，即在项目成本科目之下，设置病种成本明细科目。通过上下级科目的联系为数据“接口”，实现项目成本和单病种成本的自由转换。
参考文献：
[1]黎蘅．广州：41病种治疗费始设最高限价．医院院长论坛．2006B，（3）．
[2]刘先琴．河南39家医院百种病实行按病种付费．光明日报，2007，12，16（2）．
[3]李勇，李卫平．发达国家医院成本核算进展及对我国的启示．卫生经济研究，2007，（5）．