第1篇：分析温心外科技术的临床应用效果

温心外科(WarmHeartSurgery)是近年来心脏外科领域出现的新技术，系在常温体外循环和连续灌注温氧合血心停搏液心肌保护下施行心内直视手术。自从1989年Licht-enstein等人首次报导他们的经验后，有关温心外科技术临床应用和实验研究的报导不断增多。由于该技术完全放弃了长期以来被认为无论对体外循环下全身各重要脏器和冠状动脉血流阻断后的心脏都具有重要保护作用的低温措施，以及改传统低温停跳缺血性心肌保护为常温停跳供血性心肌保护，引起了人们的极大关注，在许多方面还存在着争论。本文就温心外科技术研究进展概况综述如下。

1温心外科技术产生的基础和主要理论依据

温心外科技术虽然包括体外循环和心肌保护二大方面，但其产生的基础主要是基于术中心肌保护技术研究的进展。其理论依据涉及①工作和停跳后心肌耗氧特点；②低温对心肌的有害作用以及对含血停搏液使用的影响；③缺血和再灌注对心肌的损伤等方面。

心肌能耗主要用于其收缩时的电机械作功，一旦心脏停搏其氧耗量仅为工作状态的10%。目前临床上使用的含钾量为15?30mmol/L的各种停搏液能在数秒内使心脏停搏在舒张期，用血红蛋白含量80g/L的血液以SOml/min的速度灌注即可满足常温停搏心脏的有氧代射。低温虽然能降低心肌的基础代谢率，增加对缺血的耐受性，但在心脏电机械活动完全静止后，温度要降到ire才具有进一步减少心肌耗氧的作用，即低温与化学停搏方法配合其减少耗氧作用有限，至多占5%。深低温会对心肌产生许多有害作用，如降低细胞膜脂质液态性，抑制膜酶及离子汞功能，影响其通透性、运输功能，抑制心肌能量产生和利用等。另外，低温下血红蛋白氧离曲线左移，冠脉血管反应能力下降，阻力增加。红细胞变形能力差，这就限制了用血作为停搏液成份时其供氧等作用的发挥，并易造成微血管栓塞，影响微循环灌注等。近年来大量研究表明，缺血和缺血后再灌注均是造成心肌损伤的重要环节，即是在低温停搏液的保护下也是如此。80年代，许多实验及临床研究都表明，温诱导及末期温血控制性再灌注有利于能量贮存，再生和心功能的恢复。Lichtenstein指出：理想的心肌保护方法可以用氧合温血持续灌注电机械活动停止的心肌获得。并强调这种方法的关键是温血停搏液加连续灌注。

2温心外科技术

2.1心肌保护：原则上是用温血停搏液连续灌注，但具体方法各家稍有变化。大多数医院沿用Lichtenstein方法，即用血和Fremes’液（晶体停搏液）按4:1比例混合后，按钾浓度分为高、低两种，高钾液用于诱导停搏(K+:20?25mmol/L)，低钾液用于术中维持（K+:7?9mmol/L)。诱导时灌速为300ml/min，共5?7分钟，维持时灌速75?125ml/rnin。除钾浓度外，停搏液其它理化性质相同，血细胞比容（HCT):0.20～0～22，灌注时温度为37X：。另一些医院采用所谓“无稀释法”?，即用注射泵注入钾离子于灌注心脏的血液中，灌注心脏的血流量和泵入钾离子量均可根据手术不同时期调节，以保持诱导时进入心脏血液中K+浓度为25mmol/L，维持期间在7?12mmol/L，钾离子的注入根据术中心电有无活动可持续或间断。其中q为气化钾注射速度(ml/h)，Q为灌注心脏的血流量（ml/min)，为病人血钟浓度，K2为注射器中钾溶液浓度（为减少晶体液注入量多为高浓度：17%气化钾），P为混合后进入心脏时钾浓度。

庄世才等人用新鲜库血与体外循环预充液按1:1?3:2比例混合后加入氯化钾调节钾离子浓度，分为诱导停搏液，术中维持液和末期灌注液三种，钾浓度分别为25mmol/L，9mmol/L和5mmol/L，氧合后温浴，靠重加压灌注，灌速分别是300ml/min、30?50ml/min、120ml/mino在灌注方法上，由于手术类型不同和认识，习惯等差别，有顺灌（从主动脉根部）法，逆灌法(从冠状静脉窦)和顺、逆结合法，如顺灌诱导停搏后逆灌维持。有关各种方法在温心外科中应用的合理性是目前争论的重点之一。但一般认为对多枝冠状动脉疾病行搭桥术，主动脉瓣关闭不全或二者联合手术时，逆灌法可能更有利于心肌保护和手术操作，逆灌时压力应小于40mmHg(5.3kPa)为宜。2.2体外循环：采用高流量（80?100ml/kg)灌注，术中靠间断或持续复温保持中心温度在35?37X：。必要时配合血管活性药物(如苯肾上腺素、硝普钠等)或增加液体维持平均动脉压＞OmmHgh最近，一些医院倾向于浅低温体外循环下用温血停搏液连灌，中心温度在32～35X：，血停搏液温度为35～37"C，认为这样有利于脑、肾等重要脏器保护和减少血停搏液使用量。

3临床应用效果及实验对比研究

Lichenstein等报告的308例温心外科各类手术病人中，22例主动脉阻断时间超过3小时，自动复跳率100%，复跳后平均辅助循环时间仅17分，心搏量恢复迅速。另一组与冷血停搏液对比的结果显示，术后低排发生率降低。个别病人主动脉阻断时间长达393分钟，脱机顺利，术后不须主动脉内球囊反搏及升压药支持。心功能恢复良好。Las-sana等的报告中有16例主动脉阻断时间超过80分，而这些病人无1例死亡。他认为手术死亡率与主动脉阻断时间无关。Salerno、Tasdemir、Menasche庄世才等许多临床应用效果都表明，温心外科病人自动复跳率高、低排、围术期心肌梗塞发生率低，术后心功能恢复迅速。

Menasche等⑴对31例温心外科病人术中进出心脏血液的丙二醛、弹性蛋白酶，维生素E等指标进行了测定，术中及开放主动脉后，上述指标基本维持在稳定水平，说明该方法可以避免心肌缺血/再灌注损伤。Tas-demir庄世才等对比研究了温心外科病人心肌超微结构的改变。发现主动脉阻断90分钟和再灌注后，温心外科病人心肌超微结构改变轻微，而使用低温停搏液间断灌注心肌保护的病人则呈现出较明显的破坏性改变，如线粒体肿胀，甚至肌原纤维断裂。Yau等人对比研究了用温血停搏液顺灌，逆灌与低温血停搏液顺灌，逆灌病人的心肌氧耗量，乳酸产生，腺苷产生及其降解产物等指标，发现温血停搏液持续顺灌组术中心肌ADP，AMP稳定，虽然停搏后三磷酸腺苷(ATP)含量有所下降，摄氧量较多，但再灌注后无显着变化，术后48小时内心肌酸激酶同功酶(CK-MB)总释放量最少。有些实验研究显示对于有冠状动脉狭窄/梗塞的心脏，持续灌注温血停搏液并不比逆灌或间断灌注冷血停搏液提供更好的心肌保护，心脏能量贮备，左室作功等指标不佳，认为温缺血可能进一步加重狭窄血管支配区心肌的损伤。而Ting等的研究表明，与冷晶体心停搏液比较，用温血停搏液保护的急性缺血后兔心，左室功能恢复快，认为低温会加重左室功能衰竭。Liu等人的研究发现，用温血停搏液连续灌注停跳120分再灌注60分的心脏，心肌肌浆网摄钙能力和左室功能恢复情况均优于用冷血停搏液间断灌注的对照组，他认为低温停搏液间断灌注可导致心肌抑顿(Stiimned)，Ca2+-ATP酶活性下降，损伤肌浆网的摄转功能。Murphy与Armour研究表明，温心外科技术有利于保护心脏输出交感视经功能和冠状血管的反应能力，而心脏局部深低温会损伤其卩肾上腺素能受体，抑制输出交感神经功能，影响术后心室功能的恢复。

4温心外科技术与其它脏器的保护

常温体外循环使脑、肾等全身脏器均处于常温控制血流灌注状态。因此温心外科技术对脑、肾等重要脏器的影响也是人们关心的问题。Rousou等人报导，尽管在高流量灌注下，温心外科病人脑部并发症增多。ChristakisM的研究发现，温心外科病人术中为维持灌注压和灌注量需加入较多的晶体液，血管收缩药物用量也大。他认为温心外科病人的全身血管与全身中度低温的病人相比处于或相对处于扩张状态。因为病人术中尿量相等，推测温心外科病人术后水钠体存多，加之停机时血钾水平常较高，部分病人需用胰岛素和速尿纠正，这就增加了肾脏清除负担。Menasche等人的对比研究表明，温心外科病人术中肝素用量与传统中低温病人无差别。等人的研究发现温心外科病人术后血小板功能恢复快，术后失血量少，他认为低温会加重体外循环对血小板的破坏。但Martin的观察结果却与此相反，温心外科病人失血量较多。

5温心外科技术应用中的问题及有待研究的问题

5.1应用中的问题：①术野出血，连续血停搏液灌注易造成术野模糊，Lichtenstein等[1—3]认为必要时可暂停几分钟或减少灌注速度，累计停灌时间在15分以内不会影响心肌保护效果。但常温心肌代谢率较高，温缺血心肌损伤也是人们担心的问题。庄世才等人采用浅低温下连灌血停搏液，维持速度只有40ml/rnin，临床效果也很好。他认为浅低温可减少血停搏液使用量，不影响血停搏液优点的发挥。②术毕高血钾，对需时较长的手术，连续高钾停搏液灌注，术毕血钾水平较高，影响心脏复苏，扩张周围血管，增加处理上的困难。术中加强利尿，采用高渗糖加胰岛素促进钾细胞内转移是有效措施。一般认为停机时使血钾低于7mmol/L较为安全。③低钠性血液稀释:术中为维持灌注压或量，使用较多晶体液时可出现低钠血液稀释。若Hb<80g/L则有影响器官供氧，引起细胞水肿的危险。术程中应注意控制晶体液用量。加血或胶体预充和加用血滤是重要的预防措施。5.2有待进一步研究的问题:温心外科技术尽管临床应用已取得了较好的效果，但作为新技术，有许多问题尚待进一步研究。Roe、Buckberg等人都提出了指导性意见，现将这些问题归纳如下。①为满足心肌代谢需要，特别是有左/右心肌肥厚的病人，合理的温血停搏液灌注量应该是多大。②术中允许停灌多长时间不致于发生缺血性损伤；③理想的血停搏液组成。与冷血停搏液比较该有何不同。④为减轻血液稀释，理想的血与停搏液比例应为多大，而且在血停搏液必须中断后，在再灌注时仍具有优点高血钾、高血糖发生情况怎样?如何处理，是否需要专门的技术和设备；⑥全身高流量灌注会不会增加失血量；⑦脑部并发症如何？如何预防。搏动性灌注，血管活性药物和降低血粘滞度能否克服脑部并发症，常温体外循环是否优于全身中度，浅度低温旦术中体外循环故障如何在常温脑缺血并发症发生前有限的时间内纠正；⑨低温的有害作用是否充足而使我们放弃它方便，安全的长处。通过改进，低温停搏液能否达到更满意的心肌保护效果。这些问题将有待于进一步研究、证实、改进和完善。

作者：河南省肺科医院心血管病区（白振祥综述）庄世才张大新审校

第2篇：胸心外科技术的发展趋势分析

20世纪40年代至今是人类历史上科技发展最为迅猛的时期，胸心血管外科经过了半个多世纪的历程，己经取得了巨大的成就，传统理念上的外科技术己十分成熟。随着人口老龄化的出现、疾病谱的变化和人们对健康要求的不断提高，对胸心外科的技术发展提出了更高的要求。科技的进步使新型诊治手段不断涌现，传统禁忌不断被突破，复杂高危手术中微创技术的应用成为可能。胸心外科必将会沿着微创和“巨创”的两极化方向发展。

1微创胸心外科

微创胸心外科（minmaiynvaiecadOtloacicsurgeyMTCS)的发展是微创观念不断完善的过程。传统的胸心外科手术是大手术，切口大，显露充分，是以手术安全为前提的。随着外科技术的成熟，20世纪80年代出现以小切口（min-nc-son)为代表的微创技术，如腋下小切口房室缺修补术、前外侧小切口二尖瓣置换术、正中小切口主动脉瓣置换术、小切口普胸手术、Mucesiaing切口肺外科手术等，这些术式尽可能缩小切口、改变手术径路达到美观和减小创伤的目的。经过10多年的临床实践，发现单纯缩小切口并不能减小创伤，多数情况下反而因显露差增加了手术风险和并发症，有违微创初衷。1987年胸腔镜外科的诞生是微创胸心外科的里程碑。借助电视腔镜系统，外科医师可以在微切口（miconiOn)下获得更好的手术视野，进行精确的解剖。随后在短短10年里，胸腔镜外科得到迅猛发展。在普胸领域，胸腔镜己广泛应用于早期肺癌的诊断和根治切除、晚期肺癌的诊断和姑息治疗、胸膜疾病的诊断、纵隔良性肿瘤和重症肌无力的治疗、食管良性肿瘤摘除和食管癌切除术等。近年来，出现了胸腔镜辅助下的气管、支气管和肺动脉成形乃至肺移植等复杂手术。在心血管外科领域，应用胸腔镜己能进行动脉导管未闭结扎术、心包开窗引流术、心肌激光打孔血运重建术、心脏起搏器安装、冠状动脉搭桥术、房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、瓣膜修复及置换术等^2000年，Zeu系统与dVinc系统这两大主流机器人辅助手术装置进入临床，从而使完全内镜下外科手术成为可能，由此出现了机器人辅助下的冠状动脉旁路手术（assedcoonayaneiygrattbyasRA-CABG)至今为止，在机器人辅助下己完成了CAB二尖瓣置换、二尖瓣成型、肺叶切除、食管切除等多种胸心外科手术。心脏外科的微创还表现在减少乃至消除体外循环带来的损伤。Heatpcr技术不用传统开胸就可建立体外循环，它与胸腔镜技术相结合才能实现完全内镜下的心脏外科（oa丨yendoscopiccardiacurgey)非体外循环不停跳冠状动脉搭桥手术（ofunPcoonayatygrattbyasOP-CABG)和国内发展的外科介入下房室缺封堵则完全避免了体外循环带来的全身性损伤。

值得强调的是，以上微创技术是在传统胸心外科己十分成熟的基础上发展起来的。它是一把双刃剑，在开展早期是以延长手术麻醉时间、增加手术风险甚至丧失传统手术的确切疗效为代价的。一味追求单项技术发展而不顾全身损伤的增加，导致局部微创全身巨创的做法是不可取的。微创胸心外科应该是在先进的外科技术支持下的现代外科理念，以局部和全身的微小创伤和获得等同或优于传统手术治疗效果为其发展的目标。随着人们对微创认识的加深和外科技术不断革新，多种先进技术结合互补是未来微创胸心外科的发展方向。

2“巨创”胸心外科

“巨创”不是一个新的概念，而是传统胸心外科的延续和发展。它主要表现：胸腔脏器移植的增多和推广，传统手术禁忌不断突破，手术年龄两极化发展，复合手术和复杂手术增加。在移植领域，国外一些医疗中心的心脏移植11、单肺移植、双肺移植和联合心肺移植己经成为治疗终末期心肺疾病的常规手段心脏移植的5年生存率达到60%肺移植的5年生存率57%。感染和移植物急慢性排斥反应仍然是术后死亡的主要原因，远期生存率的提高有移植免疫学理论的突破和抗排斥手术的提高。我国胸腔脏器移植起步较晚，近年来发展迅速。心脏移植己经有100例以上的大组报道，肺移植也有多家单位开展并有25例单组的报道。随着我国经济的发展和法规的健全，未来20年胸腔脏器移植会取得巨大发展。在胸部肿瘤外科，麻醉技术和手术技术的提高使过去列为禁忌的手术得以安全完成，手术死亡率和并发症率进一步降低。20世纪90年代对TNM)期肿瘤提出了局部晚期的概念，为这类肿瘤的根治切除提供了理论依据。肿瘤切除合并上腔静脉置换术、胸主动脉成型或人工血管置换术、体外循环下和非体外循环下左房部分切除术均有多家报道。我国己有数百例的大组报道，例数和疗效处于国际先进水平。目前对其手术适应证和远期疗效仍有很大争议，以后应严格患者的筛选，并有前瞻性研宄来评价。按照以前手术指征，胸部恶性肿瘤患者就诊时约70%失去手术机会，胸外科医生应该有所作为。婴、幼儿先天性心脏病的外科干预年龄日益提前，甚至出现了宫腔内手术，复杂病例因此增多。我国儿童先天性心脏病治疗取得了很大的进步，如完全性房室隔缺损、完全性肺静脉异位回流、永存动脉干、主动脉狭窄等矫治及对单心室、单侧心室发育不良、三尖瓣闭锁等复杂先心施行Fonan术或腔肺分流术等己接近国际水平，但新生儿、婴儿心脏外科仍有很大差距，如大动脉调转术、左心发育不良的NOwod手术等开展很少或尚未开展。其根本原因是社会经济问题和对先心病的认识不足。我国是先心病大国，未来几十年在这一领域将有很大的发展空间。成人心脏外科发展已十分成熟，冠脉外科、瓣膜外科的手术死亡率己将到1%~3%，可以说是安全的手术.大血管外科长期以来一直是对心脏外科医生的挑战手术死亡率高。随着对疾病认识的加深、血管替代材料的改进和手术技巧的提高，手术死亡率大幅度降低，如升主动脉瘤Bnal手术的死亡率己降至5%以下。我国瓣膜外科以风湿性瓣膜病为主，治疗水平国际先进；冠心病外科虽然起步较晚，但近年来发展迅速，部分地区己达到国际水平，大血管外科无论在例数、手术难度、治疗效果和国外相比仍有相当差距。随着人民生活水平的提高和社会保障水平的提高，未来几十年内我国冠心病和大血管病的发病率会迅速攀升，瓣膜置换同期CABG大血管手术同期CABG等复合手术会曰益增多，手术年龄高龄化日趋明显。我国会变成一个心脏病大国，这对心脏外科医生是巨大的挑战，也是前所未有的机遇。

作者：杨康（第三军医大学西南医院胸心外科，重庆400038)