第一篇：老年肺癌患者术后谵妄的影响因素分析与护理

　　谵妄是指一组综合征， 又称为急性脑综合征， 常见于老年患者， 主要表现为意识障碍、认知功能下降、觉醒度改变、感知觉异常等， 通常起病急， 病情波动明显， 可以是严重疾病和死亡的先兆表现。有研究发现， 非心脏手术患者早期术后谵妄的发生率为28.2%[1]， 老年肺癌患者术后谵妄不仅容易导致患者意外脱管和肺炎的发生率增加， 增加患者的痛苦和不适， 同时还延长了患者的住院时间， 增加了住院费用， 因此， 对老年肺癌患者术后发生谵妄的影响因素进行分析并采取有效的护理干预是至关重要的。2013年1月～2016年1月本院施行肺癌手术256例， 手术后发生谵妄共计62例患者， 作者对相关的影响因素进行了深入的分析， 并采取了有效的预防和护理干预措施， 现报告如下。

　　1 临床资料

　　本院2013年1月～2016年1月收治256例肺癌手术患者， 术后62例并发谵妄， 均为>65岁老年患者， 其中男40例， 女22例；年龄65～80岁， 平均年龄（74.0±2.7）岁。手术前患者均意识清醒， 能积极和主动配合治疗， 无精神疾病病史。62例老年患者谵妄主要发生于手术后0.5～5.0 d， 平均发生于术后（2.9±1.5）d， 其中以抑郁为主要表现的谵妄15例， 主要症状为情绪低落， 表情淡漠， 沉默寡语， 嗜睡或失眠；以活跃为主要表现的谵妄30例， 主要症状为突然烦躁不安、胡言乱语、烦躁拔管；表现为抑郁和活跃交替出现的谵妄17例。62例患者均经头部 CT 检查， 排除脑部器质性病变， 经精神心理科会诊确诊为术后谵妄。

　　2 结果

　　患者经过对发生术后谵妄的原因分析， 针对影响因素采取了相应的预防和干预措施， 给予积极的药物治疗、及时的心理支持及采取有针对性的护理后逐渐康复， 62例发生术后谵妄的老年患者中， 仅2例意外拔出CVC管， 1例胸管滑脱， 未出现其他不良事件， 均在术后10～15 d痊愈出院， 后续随访3个月无再发。

　　3 讨论

　　3. 1 影响因素

　　3. 1. 1 年龄因素 高龄患者脑血流量减少， 葡萄糖代谢功能降低， 脑组织易发生退行性改变， 从而出现大脑功能退化及代偿能力下降， 是发生谵妄的基础。同时还有研究表明， 老年患者脑内合成乙酰胆碱明显减少， 而多巴胺水平相对增加， 从而容易诱发术后谵妄的发生[2]。

　　3. 1. 2 负性情绪 围手术期各种不良心理是诱发术后谵妄的重要因素， 患者在确诊为恶性肿瘤后会因害怕手术及担心预后而产生各种不良心理反应， 如紧张、易怒、焦虑、恐惧或者忧郁、情绪低落、失眠等表现， 这些也是发生术后谵妄的危险因素。

　　3. 1. 3 手术创伤应激 应激是机体受到各种强烈的或有害刺激出现的交感神经-肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质反应为主的非特异性全身反应。手术是一种强烈的应激源， 不仅表现在身体的创伤， 而且对患者的心理也造成巨大冲击， 肺癌根治术的手术创面大， 手术创伤带来的水电解质酸碱失衡、低氧血症、疼痛刺激、睡眠紊乱和不良情绪等因素被普遍认为是导致术后谵妄的主要原因[3]。

　　3. 1. 4 麻醉和药物的不良反应 麻醉药物广泛作用于中枢神经系统， 而中枢毒蕈碱胆碱能系统的主要功能是维持心智， 多种麻醉药作用于中枢毒蕈碱受体， 而中枢毒蕈碱胆碱能受体的抑制可能是术后谵妄发生重要病因学机制。另外围手术期使用的某些药物也也容易导致术后谵妄的发生， 本组病例患者术前、中、后均使用多种镇静止痛催眠药：地西泮、芬太尼、吗啡、曲马多等， 这些药物均可诱发产生谵妄。

　　3. 1. 5 切口疼痛 手术患者术后均会出现不同程度的切口疼痛， 特别是老年患者因痛阈降低， 忍痛能力下降， 更容易出现焦虑、紧张、恐惧等情绪， 影响睡眠时间和质量， 严重时甚至产生幻觉、躁动不安、意识模糊等谵妄的表现。

　　3. 1. 6 其他 对环境的不适应， 周围噪音和频繁的护理操作干扰， 术后睡眠形态紊乱或者昼夜节律颠倒， 社会支持欠缺等容易导致老年患者术后出现情感障碍、社交孤独、沟通不畅， 也是诱发谵妄的因素[4]。

　　3. 2 护理对策

　　3. 2. 1 加强护士的培训 近几年， 老年患者术后谵妄的防治问题已经引起临床的广泛关注和重视， 我国应根据国情制订护士谵妄知识培训计划， 加强护士的理论知识培训和考核、提高护士对老年患者术后谵妄的临床识别能力， 对高危患者进行早预防、早识别、早治疗， 降低发病率， 减少术后并发症的发生。

　　3. 2. 2 心理、社会、家庭支持 围手术期密切关注患者的心理变化， 及时给予心理干预和支持， 鼓励家属、朋友、同事多探视患者， 允许家属陪伴， 使患者得到良好的家庭一社会支持是预防术后谵妄的可行措施。

　　3. 2. 3 改善缺氧状况 维持血氧饱和度>90%， 教会患者呼吸功能锻炼和有效咳嗽排痰， 保证呼吸道通畅， 及时治疗低氧血症， 维持水电解质平衡。

　　3. 2. 4 疼痛管理 术后48 h是切口疼痛的高峰期， 特别是老年患者的疼痛阈值低， 管床护士应每班对患者进行数字疼痛强度量表（NRS）评分， >3分的患者应给予积极处理， 使用镇痛泵者密切观察使用效果， 为患者进行翻身时， 妥善固定管道， 保护切口， 避免牵拉引起疼痛， 超前镇痛或多模式联合镇痛等方式可以明显降低术后谵妄的发生率[5]， 并且密切观察用药品不良反应， 发现问题及时报告医生。

　　3. 2. 5 保持病房环境安静 尽量消除仪器噪音， 严格落实探视制度， 及时清理访视者， 护理操作尽量集中， 安排有条理， 减少对患者的刺激和打扰， 给患者创造良好的休息环境；给患者调整舒适的体位， 必要时遵医嘱给予镇静安眠药， 保证患者的睡眠质量。

　　3. 2. 6 落实安全护理 老年术后谵妄患者容易出现坠床、意外拔管、自伤等不良事件， 应及时进行风险评估， 采取有效的防护措施， 必要时在知情同意下采取适当的约束措施， 以保证患者的安全。

　　肺癌已成为目前我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤， 而发病的群体主要以中老年人为主， 其中老年肺癌患者由于机体的生理机能退化、免疫功能降低等原因导致术后谵妄的发生率较高， 可通过对老年肺癌患者发生谵妄的影响因素进行分析， 针对影响因素采取有针对性的护理措施， 如强化护士培训， 加强患者心理和社会支持， 有效的疼痛管理， 改善呼吸功能， 创造良好的休息和睡眠环境等护理干预， 可减少术后谵妄患者不良事件， 有助于使患者的术后谵妄发生减少， 既缩短了患者的住院时间， 也提高了护理质量， 值得临床借鉴和参考。

　　参考文献

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　　中国实用医药 2016年30期  作者：周雪玲 邢素玲 陈秀玲

第二篇：胸腔镜微创手术对早期周围型肺癌患者术后炎症反应和免疫功能的影响

　　周围型肺癌是发生于肺段以下支气管的癌症，发病与吸烟、遗传等因素相关，患者以男性为主[1]。临床症状个体差异较大，早期症状多不明显，早期由于瘤体小，易与其他疾病相混淆，不少患者于体检时才被发现。手术是重要的治疗手段，研究发现尽早的手术治疗能提高患者生存率[2]。传统开胸术存在创伤大，且易诱发感染等并发症，不利于患者病情的康复，使部分免疫力差的患者难以适应[3]。笔者采用胸腔镜早期周围型肺癌根治术治疗早期周围型肺癌效果显著，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　将2012年8月～2015年12月于我院确诊的78例早期周围型肺癌并知情同意行手术治疗的患者纳入研究，依据手术方案进行分组，开胸手术组40例，胸腔镜组38例。开胸手术组中，男24例，女16例；年龄（61.75±9.63）岁；发病部位：左上肺叶11例，左下肺叶8例，右上肺叶8例，右下肺叶10例，右中肺叶3例；术后病理：大细胞癌2例，腺癌21例，鳞癌17例。胸腔镜组中，男性22例，女性16例；年龄（60.86±9.37）岁；发病部位：左上肺叶12例，左下肺叶7例，右上肺叶7例，右下肺叶9例，右中肺叶3例；术后病理：大细胞癌2例，腺癌20例，鳞癌16例。两组性别、年龄、发病部位、病理等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。诊断标准：分期及疾病诊断标准参照《临床肿瘤内科手册》[4]中本病的相关标准，可见刺激性干咳、咳痰、胸闷胸痛，肺部CT检查可提示占位，均行病理确诊。纳入标准：①符合诊断标准，术后病理分型均为Ⅰ型，要求手术治疗并知情同意者；②肝肾功能正常，且均经我院医学伦理委员会审核通过者；③KPS评分≥60者；④病理分期为Ⅰ期且肿瘤直径≤3 cm者。排除标准：①病理分期不属于早期者；②自身严重心肝肾疾病，凝血功能障碍者；③手术难以耐受者；④尚在服用抗炎、调节免疫功能药物者。

　　1.2治疗方法

　　1.2.1开胸手术组 采用常规开胸术。采用传统的后外侧切口，探查病灶，进行标准的肺叶切除，系统淋巴结清扫及安放引流管2根，观察引流液颜色及量，一般7 d后拔管。

　　1.2.2胸腔镜组 采用胸腔镜早期周围型肺癌根治术。全麻后患者于腋前线第7肋间做1 cm切口的观察孔，置入胸腔镜进行胸腔探查，于腋前线第3肋间或第4肋间做4 cm左右切口的主操作口，于腋后线第9肋间做1 cm切口的副操作孔。切口完成后，主操作口置入切口保护套，腔镜模式下进行肺叶切除，系统淋巴结清扫，安放引流管2根，观察引流液颜色及量，一般7 d后拔管[5]。为保证手术顺利进行及减少误差，均由我院经验丰富的外科医师操作，至少具备一名以上副主任或主任医师。

　　1.3观察指标

　　观察患者TNF-α、IL-6、IL-10等炎症指标水平及CD3、CD4、CD8、CD4/CD8等T淋巴亚群水平的变化情况，其中炎症指标以ELISA方法检测，由南京建成生物工程研究所提供试剂盒，T淋巴亚群水平采用流式细胞仪检测。观察患者术后一般情况的差异。

　　1.4统计学方法

　　采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，均用双侧检验，统计前进行正态分布检测，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组患者术前术后TNF-α、IL-6、IL-10水平的比较

　　两组患者术前TNF-α、IL-6、IL-10水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后，两组患者各炎症因子水平均不同程度升高，但胸腔镜组的水平均较开胸手术组低，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

　　2.2两组患者术后一般情况的比较

　　胸腔镜组在术中出血量、住院时间、引流管留置时间及术后下床活动时间方面均优于开胸手术组，差异有统计学意义（P<0.05）；手术时间方面，差异无统计学意义（p>0.05）（表2）。

　　2.3两组患者术前术后T淋巴亚群水平的比较

　　两组患者治疗前T淋巴亚群水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后，胸腔镜组CD3、CD4均降低，但胸腔镜组降幅较低；在CD8方面，胸腔镜组手术前后差异无统计学意义，开胸手术组则明显升高；CD4/CD8方面，胸腔镜组手术前后差异无统计学意义，开胸手术组则降低，组间比较，开胸手术组低于胸腔镜组（P<0.05）（表3）。

　　2.4两组术后28 d生存率的比较

　　随访术后28 d，开胸手术组出现2例死亡患者，28 d生存率为5.00%（2/40）；胸腔镜组出现1例死亡患者，28 d生存率为2.63%（1/38）。两组死亡原因均为术后并发症，两组术后28 d生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

　　3讨论

　　随着环境污染的日益严重，近年来肺癌发病率日渐升高，并已成为患病率最高的癌症之一。周围型肺癌治疗方法有手术、化疗及中草药治疗，但目前国内外大多专家均认为肺叶切除术是早期周围型肺癌效果最为明确的治疗方案[6]。传统开胸术对机体损伤大，恢复慢，寻求一种创伤小，且疗效确切的手术方案是胸外科学的发展方向。急性炎症反应和免疫功能低下是本病常见的术后并发症，轻者可经抗感染治疗获得痊愈，重者可引发全身炎症反应综合征，威胁患者生命健康[7]。免疫力低下也是影响癌症发病及发展的重要因素，从某种程度上讲，能否改善免疫系统功能对于本病预后的治疗有决定性的作用[8]。随着1993年胸腔镜应用以来，凭借其微创的优势，在临床胸外科手术中应用日渐广泛。本研究着重论述胸腔镜对于术后炎症因子及T淋巴亚群的影响，为提高本病的效果提供理论支持。

　　本研究结果显示，胸腔镜组临床疗效优于开胸手术组，术后两组患者TNF-α、IL-6、IL-10的水平均较术前升高，但胸腔镜组炎症因子水平低于开胸手术组更显著，表明两组患者均存在手术损伤，但胸腔镜组情况程度较轻；胸腔镜组在术后的一般情况也优于开胸手术组，手术时间虽无显著差异，但其余一般情况如术中出血量、住院时间、引流管留置时间及术后下床活动时间的情况均优于开胸手术组。两组术后28 d生存率比较，差异无统计学意义。术后，CD3、CD4、CD8、CD4/CD8的波动幅度均小于开胸手术组。胸腔镜组CD3、CD4均降低，但胸腔镜组降幅较低；在CD8方面，胸腔镜组手术前后无显著差异，开胸手术组则明显升高。胸腔镜组CD4/CD8水平手术前后无显著差异，开胸手术组则显著降低。可见，胸腔镜治疗组对于改善术后炎症及免疫功能失调的情况具有积极意义。研究发现，IL-6的水平与免疫抑制强弱呈正相关，患者术后IL-6水平升高，意味着其免疫抑制程度高，易出现癌症复发的情况，而本研究显示，胸腔镜组水平显著低于开胸手术组。刘懿等[9]研究胸腔镜治疗与传统开胸术效果差异，胸腔镜组患者术后TNF-α、IL-10的水平显著低于开胸手术组，与本研究结果相符。李明军等[10-12]在研究时则增加了患者术后一般情况的论述，且数据较为详实，但以上研究均存在不足之处，如刘懿等的研究仅对炎症因子的水平进行了讨论，对于术后一般情况及免疫系统的影响则未予以探讨。本研究立足临床，应用胸腔镜治疗效果显著，在李明军等研究的基础上增加了免疫功能指标的情况，对于胸腔镜与传统开胸术的疗效差异进行了较为全面的论述，具有一定的临床及科研价值。

　　本研究尚存在不足之处，研究仅对早期周围型肺癌的疗效进行了比较，日后的研究可增加样本量，并分别比较不同期肺癌患者的疗效。同时，可增加肿瘤标志物指标[13-15]，延长观察时间，对患者进行随访，比较患者的复发情况，以更全面地论述胸腔镜与传统开胸术的疗效差异。

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　　中国当代医药 2016年30期  作者:曾新敏 王晖 章志龙 胡火利 徐新华 陈华