第1篇：支气管哮喘中整合医学的应用分析
整合医学是将医学各领域最先进的理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据不同的外界环境和心理状况，以人体全身状况为根本，进行修整，使之成为更加适合疾病治疗的新的医学体系。运用整合医学理念构建小儿支气管哮喘的诊疗方案为：以哮喘患儿为中心，建立整合诊疗中心及哮喘档案，加强儿科医师培训和多学科合作与学术交流，重视中西医结合的治疗，发挥中医药在哮喘防治中的优势，辅以药膳食疗的自然疗法，加强对患儿及家属的健康教育与管理，提高哮喘的整体诊疗水平。
1整合医学在哮喘诊断中的应用
小儿支气管哮喘主要表现为反复发作的喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。其病因及机制复杂多样，尚未完全清楚，与免疫因素、神经、精神、遗传和内分泌因素关系密切。目前全球有3亿多哮喘患者，我国儿童哮喘患病率较10年前平均上升了64.84%。婴幼儿是哮喘的高发期，首发年龄在6岁以下者占90.2%5，约80%的成人哮喘起病于儿童期。如诊治不及时，随着病情的发展，可累及患儿全身多系统、多器官，仅靠临床很难彻底了解疾病发病的机制及病情。
目前国内儿科医师紧缺，加之医师的认识水平参差不齐，多因滥用抗菌药物、不合理使用中药、未按原则进行长期、持续、规范和个体化的治疗，使喘息症状反复发作，随着病程延长进而导致气道的不可逆性狭窄和气道重塑，严重影响小儿身心健康并造成医疗资源浪费，增加社会和家庭的经济负担。因此，建立小儿哮喘整合诊疗中心，加强对各级儿科医师的教育，普及普通儿科医师的哮喘知识，更新和提高专科医师的哮喘防治水平，对于提高儿科医师的认识水平，推广及促进哮喘规范化诊疗体系有重要意义。
哮喘病程长，病情易反复发作，发病率较高，需要建立一个以小儿为中心的哮喘档案，因人制宜，根据每个患儿所处的不同年龄阶段、性别差异、体质特点、临床分期制定个体化哮喘治疗方案。对患儿进行登记、评估、监测以及随访等。随访的内容包括患儿哮喘日记、吸药技术、监测肺功能、哮喘控制情况、维持用药情况、指导治疗、定期随访3。这需要患儿家属的配合以及多学科、多部门、各级医疗机构的合作。
综上所述，对于小儿哮喘的诊治，必须整合基础与现代临床研究及技术发展，整合多学科资源，整合多级多层次医疗卫生资源，加强对各级儿科医师的教育，积极争取患儿家属的配合与支持，形成完整的防治体系，才能有效提高其诊疗和预防水平。
2整合医学在哮喘治疗中的应用
临床儿科医师需要从整体上认识和把握疾病的发生发展，运用整合医学的新理念指导哮喘的诊疗，重视中西医结合治疗，取长补短，优势互补，提高临床疗效。
2.1西医治疗支气管哮喘是气道慢性炎症性疾病，气道高反应性是其主要的病理生理特征。目前哮喘防治的重点是消除气道炎症、降低气道高反应性。糖皮质激素是当前最有效的抗变态反应炎症的药物，是治疗慢性和急性支气管哮喘药物的首选。其能改变肺内p2受体介导的信号转导，而P2受体激动剂能增强糖皮质激素影响下的基因转入，全球哮喘防治联盟（GINA)建议两者联用，具有协同作用。白三烯调节剂具有轻度的扩张支气管、减轻支气管痉挛、改善气道炎症的作用，适用于轻、中度哮喘的治疗，联合激素可减少中、重度哮喘患儿的激素用量，减轻不良反应，有效地控制症状。茶碱有舒张支气管平滑肌、抗气道变应性炎症等作用，与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用3。抗胆碱能药物有较强的气道平滑肌松弛作用，与p2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用，适用于夜间哮喘及痰多的患儿。吴纲烈等9研究发现，在哮喘急性期，其细胞免疫功能明显低于正常水平，体液免疫功能则处于紊乱状态，因此，调节或提高患儿的免疫功能对哮喘的防治非常重要。西医治疗小儿支气管哮喘主要从抗炎、扩张支气管平滑肌、免疫调节等方面入手，关键是药物联合和给药途径的合理选择，在哮喘缓解期，免疫和抗白三烯药物能提高患儿免疫力、改善哮喘炎症反应、有效预防哮喘的复发。
2.2中医药治疗支气管哮喘属中医学‘‘哮喘”范畴，与肺、脾、肾三脏关系密切，由于三脏功能失调而内生伏痰，遇外邪感触而发病。中医注重整体观念和辨证论治，提倡“发时治标，平时治本”的哮喘防治原则，并实行“分期论治”。发作期应当攻邪治标，治肺为主，分辨寒热虚实随证施治，缓解期当以扶正固本，补肺固表，扶脾益肾，调整脏腑功能，若虚实夹杂，宜扶正祛邪，标本兼顾，重在平时的预防。邝玉子以益气养阴、宣肺补肾治疗小儿缓解期哮喘，药用黄芪、麦冬、熟地黄、细辛、山药、莱菔子、玉竹、百合、甘草等，总有效率为96.43%。王明明等治疗小儿肺气虚证型哮喘，应用玉屏风散加减益气固表，临床发现患儿哮喘发作间歇时间延长，次数减少，程度逐渐减轻，疗效满意。唐卓婷采用补肺健脾方加糖皮质激素吸入剂与单用激素吸入进行对照治疗小儿哮喘缓解期，结果显示总有效率分别为97.55%、92.50%，差异有统计学意义，治疗后两组平均每月发病次数比较有统计学意义。彭良采用温阳利气法针灸治疗42例哮喘发作期患者，取百会、大椎、风府、风门、风池、肺俞、定喘、膻中、支沟穴，总有效率95.2%。盖永鸿等采用冬病夏治药物贴敷与激光刺激经络穴位、耳穴联合施治80例哮喘患儿，结果显示：总有效率96.25%。哮喘的病因病机复杂，单一疗法效果欠佳，中医外治疗法操作方便，依从性较口服药物好，同时可避免药物的毒副作用，不良反应极小，乐于被患儿及家长接受。临床上应采用多种疗法综合治疗，发挥中医药的优势，使哮喘症状得到有效控制，达到长期缓解的目的。
2.3药膳食疗朱丹溪提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的哮喘治疗原则。而以药膳食疗的自然疗法兼有扶正祛邪双重效应。药膳食疗取药物之性，食物之味，借助食品的形式，食借药威，药助食势，相得益彰，再根据哮喘患儿的具体情况辨证施膳。在发作期分寒哮、热哮、实喘、虚喘，分别施以治表、治痰、治标为法；在缓解期可分为肺虚、脾虚、肾虚，以补肺、健脾、补肾、治本为主，标本结合。如治疗寒哮可选干姜茯苓粥：取干姜5g，茯苓20g，甘草10g，粳米120g，有温中散寒止哮的功效。治疗热哮可选食川贝梨:取去核梨100g，切片加入川贝末20g，拌匀蒸熟，早晚各半服。可清热化痰，止咳定喘。治疗肺虚型哮喘可食用花生粥:取花生50g，山药30g，百合15g，粳米100g，冰糖5g。治疗脾虚型哮喘可选食参苓粥：取党参30g，茯苓30g，生姜5g，粳米120g。谈吉等应用“蛤蚧粥”药膳疗法治疗35例肺肾两虚型支气管哮喘患者，总有效率达到94.29%。经常辨证选用这些药膳食疗方法，有散寒、清热、祛痰、补肺健脾益肾等功效，最终达到扶正固本之目的，减少哮喘的发作。
2.4健康教育与管理（1)心理支持：掌握必要的儿童心理干预方法，结合患儿的实际情况，疏导其情绪及精神压力，降低哮喘儿童的焦虑、抑郁、自卑、过分依赖等状态。(2)家庭管理：由于哮喘患儿的年龄特点，需加强患儿的家庭教育和管理，与患儿家属积极沟通及联系，制定长期健康教育计划。（3)合理选择饮食:儿童特别是婴幼儿，其胃肠道功能尚未发育成熟，屏障功能尚不完善，对食物易产生不耐受，因此，婴儿应减少或避免过早添加牛奶、牛羊肉、海鲜、鸡蛋白等异种蛋白含量高的辅食，年长儿忌食辛辣酸甜、生冷油腻及海鲜等易引起过敏性的食物[18]。（4)合理的体育锻炼：运动有助于增强患儿体质，改善肺功能，但活动过度又可能诱发运动性哮喘，可适当参加慢跑、游泳等户外活动。（5)适宜的生活环境：居室宜空气流通，阳光充足，在换季或气候突变时，需注意保暖和防护，避免呼吸道感染，同时应避免各种诱发因素如尘螨、昆虫、霉菌、冷空气、花粉、被动吸烟、动物皮屑等，以防诱发哮喘。
3小结
《医学科技发展“十二五”规划》中指出有效的系统整合是医学科技发展的内在需求。要重视学科领域、研究力量、研究资源、医疗服务的整合，优化建立不同层级医疗机构间协同医疗、整合服务的新模式，实现医疗服务资源系统高效利用。
哮喘反复发作和慢性持续的特点，严重影响患儿的身心健康、生长发育、学习和生活。儿科医师在接诊时，不仅应将自然环境与外界社会环境等因素的变化与哮喘患儿的自身情况进行综合分析，同时还应从患儿生活方式、遗传背景、治疗和预防方案等方面进行全面考虑，给患儿以最优化的治疗，包括哮喘的预防和心理支持等全程性的指导。其次应采取中西医并重，防治并重的综合治疗方法，整体治疗，将整合医学的思路与方法应用于哮喘的诊疗中，早期诊断、早期干预，减少或避免触发因素，加强家庭管理，调节寒温，合理饮食，适当的运动，均有助于改善患儿生活质量，降低复发率，提高哮喘控制水平。
作者：曾庆佳\王孟清2(1.湖南中医药大学，湖南长沙，410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙，410007)
第2篇：支气管哮喘中临床医学的预防措施
中医时间医学是时间生物学与中医学相结合的产物。古代医家通过对人体生命活动的长期观察，在古代哲学阴阳五行学说和“人与天地相参”的观点启发下，认识到人体内在生命活动与自然环境、社会环境之间存在着相互依赖、相互制约的复杂关系，人体五脏系统通过对自身功能活动的调节，从而适应不断变化的外在环境。时间医学主张医者从时间的角度关注疾病的防治和康复的全过程，而不仅仅局限在疾病的治疗这一个环节上。支气管哮喘的发病具有一定的时间性，在临床的预防和治疗过程中可根据其发病特点，择时防治，可望取得较好效果。
1中医时间医学源流
中医时间医学的记载最早可追溯至西汉马王堆医学帛书。其散在论述了因时摄生、择时施法等关于时间医学的研究。如《养生方》要求食韭在春天，因“春三月食之疴疾不昌，筋骨益强。《五十二病方》强调“以旦未食敷药”，即在清晨未进食时敷药治疗腿部外伤，其论述的择时用药原则还包括饭前用药“恒先食食之”，这些观点初步探讨了中医时间医学思想。
《黄帝内经》在总结历史医疗经验、提出系统的中医学理论的基础上，同时对时间医学的理论也作了甚为详尽的阐述。以“人与天地相参也，与日月相应也”的观点，总结出“因时制宜”理论，所谓“顺天之时，病可与期”。注重人体与自然物候因素处于一个动态的生态整体中。在生理上，认为营养物质随时间而运行，如《灵枢·营气》云：“故气从太阴出注手阳明，上行注足阳明……此营气之所行也，逆顺之常也。”说明不同时间经脉气血盛衰不同，脏腑组织随时间而衰旺。在病理学上，认为病性因时而异、病位因时而变、预后因时而别。《素问·宣明五气》云：“阳病发于冬，阴病发于夏”，指明了病情随时间的改变而不同。在诊断学上，有脉以应时理论，
《素问·脉要精微论》曰：“诊法常以平旦”，强调了特定时间段诊脉的必要性。同时，在治疗方面主张和于自然，辨时论治，即《素问·五常政大论》曰：“必先岁气，无伐天和。”这些系统论述，使中医时间医学理论趋于完备。
后世医家在上述理论的基础上，对时间医学进一步发挥和完善。如《金匮要略》在时间治疗学方面，有许多按时服药及四时加减用药等记载。按时服药者，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》治悬饮之用十车汤，注明“平旦温服之”。盖“平旦人气升”，此时服药借人体应时之阳气以增强十车汤逐水祛饮之力。是仲景继承《内经》学术思想，在朴素“时空观”指导下对临床真实现象和自己施治体会的宝贵记录。及至金元时期，医者将时间医学具体实践进一步丰富与扩展，如张子和在《儒门事亲·立诸时气解利禁忌惑》提到：“凡解利、伤寒、时气疫疾，当先推天地寒暑之理，以人参之”等因时施治的原则。何若愚《流注指微针赋》创立了子午流注针法，它强调时间因素对针灸效应的影响，认为人体经脉的气血流注随着时间的不同而有着盛衰开阖的变化，把握时间，按时取穴，从而协调人体与自然之节律，维持气血阴阳之平衡，从而进一步丰富了中医时间医学。
2支气管哮喘发病与时间的相关性
2.1日规律临床观察发现，支气管哮喘具有在夜间或凌晨发作或加重的规律，即如《灵枢·顺气一日分为四时》所云：“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚”。考《内经》“人与天地相参也，与日月相应也”的天人相应理论，自然界昼夜阴阳节律性变化势必导致人体脏腑气血发生相应的改变。而五脏中又以肺与自然界关系至为密切，它通过司呼吸、主皮毛直按与自然界相通。《素问·阴阳应象大论》指出：“天气通于肺。”就生理而言，营卫之气沿十二经脉依序昼夜运行全身，周而复始，与天地日月之昼夜阴阳同步消长，从而保障人体昼兴夜寐，阴阳调顺，五脏安和。在病理情况下，由于罹患肺疾，易致六淫之邪反复侵袭，肺气损伤，日久必及脾肾，甚则五脏俱虚，营卫气血化源不足，运化敷布失司，进而可致痰浊、水饮、血痕等内邪滋生，脏腑气机升降失常。夜间正值自然界阳气衰微、阴寒偏盛之时，此时机体阳气愈加亏虚，且人体阳气潜藏于里，外不能抗御寒邪，内不能温化水饮，内外合邪，导致病情加重。现代生理学研究表明，夜间人体内儿茶酣胺、心钠素、促甲状腺激素释放激素TRH)等激素水平处于分泌低值期，导致其扩张支气管平滑肌的作用减弱，更易引起哮喘发作。同时，夜间迷走神经张力增高，P受体兴奋性降低，气道阻力增加，呼吸道黏液分泌增加，机体对过敏介质释放的抑制作用降低，气道反应性增高，均能够使本病发作或加重。
2.2四时规律支气管哮喘的发病同时亦具有冬春季节加重的趋势。《景岳全书?喘促》曰“喘有夙根，遇寒即发。”气温的变化作为一种环境激发因子，可以影响神经、内分泌及免疫功能，引起支气管黏膜血管通透性增高，支气管管腔狭窄，易发生气管痉挛而激发哮喘。如《症因脉治》所述：“哮病之因，痰饮留伏，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之证作矣。”实验研究发现，血清补体C3、C4的水平在冬季含量降低，可能与呼吸系统疾病易感性增高存在一定的关系。
3支气管哮喘的择时防治方法
支气管哮喘的择时施治其机理在于顺应人体阴阳消长规律，顺应人体脏腑主时规律以及人体营卫之气运行。并利用人体与自然界的时间节律同步性予治疗，从而提高临床疗效。
3.1穴位贴敷穴位贴敷是指在三伏天对穴位进行药物贴敷来预防和治疗支气管哮喘的一种方法。特取每年三伏初、中、末伏第一天在人体的特定穴位上进行治疗。本方法是一种融经络、穴位、药物、时间为一体的治疗方法，具有多因素叠加的治疗作用。自然界夏季阳气最旺，人体阳气盛极，阴气始生，阳气发泄，气血趋向于表，腠理开泄，经络通畅，利于肺经驱除痰浊、寒饮等邪气。常用的药物主要包括通经走窜、开窍活络之品，如白芥子、麝香、丁香、花椒等；气味俱厚之品，如南星、半夏、草乌、生姜等。穴位基本处方为：天突、中府、大椎、肺俞、膏肓。肾虚不纳者加肾俞；咳痰较多者加丰隆；气喘明显者加定喘等腧穴5]。穴位贴敷治疗哮病效果肯定，是中医时间医学临床运用的经典阐释。现代实验研究证实，冬病夏治能够改善机体血液循环，兴奋P受体活性，促进和调整机体免疫机能，调动人体内在的抗病能力，利于支气管哮喘的恢复。
3.2因时针灸子午流注针法是一种以时间为主要条件的独特取穴针刺治疗方法。是古人在人与天地相参、与四时相应的“天人合一”思想指导下，根据脏腑经脉的气血流注、盛衰开阖的规律，以四肢肘、膝关节以下的五输穴为基础，结合阴阳消长、五行相克、天千地支理论创制的一种逐日按时取穴的针刺方法。其独特思想和丰富内涵，深刻地展示了中国古代科学的系统观念和强调事物相互联系的思维特点。此针法强调了因时施治的重要性，属于中医时间治疗学的典范。研究表明，针刺时机与针刺效应具有相关性，择时开穴治疗支气管哮喘，能够有效控制哮喘的症状，下调患者血清IL-4的水平，与常规针法组比较效果显着，更好地控制哮喘症状，改善肺通气功能。
3.3因时给药“因时用药”是中医时间医学的具体应用，它是利用机体日节律周期变化而选择最怡当的用药时间，进而增加疗效的方法。考虑到哮病“夕加、夜甚”的发作特点，调整给药时间，如硫酸特布他林片，可在睡前服用，夜间呼吸道阻力增加时，能够达到较高的有效血药浓度，获得较好的疗效。时间药理学研究认为，机体组织活动的节律性会导致药物药效、药代动力学发生改变，根据人体生理活动的昼夜节律以及各个药物的药性特点，进行综合考虑，选择给药时间，更有效的发挥药效，使药物的药性特点与人生理活动的昼夜节律相同步，达到事半功倍的效果。
中医学的时间空间相关性论述，以“天人相应”思想为指导，经过千百年的实践应用观察，形成了一套独特的理论体系。特别是通过结合现代医学研究以来，使古老的中医时间空间医学证治，获得前所未有的发展提高。通过借助多种相关学科的客观指标验证和临床实验研究，赋予原有的相关理论新的科学内涵。
作者：张宗学1，张伟2（1.山东中医药大学2013级博士研究生，山东济南250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南250011）