摘要：为提高学生的自主学习能力和分析问题、解决问题的能力，我们对临床医学五年制专业局部解剖学的教学方法进行新的教学改革。打破传统“讲授式+验证式”的教学模式，采用“理论+实践+讨论式+案例分析式”相结合的混合式教学方法。该方法提高学生自主学习能力，提高学生参与度与动手能力。结合临床案例，增加教学的实用性和趣味性，学生获得知识的同时，解决问题、分析问题的综合能力也显著增强（P<0.00）。
关键词：混合式教学；临床医学专业；局部解剖学
《局部解剖学》是基础医学向临床医学过渡的桥梁学科，具有广泛的临床应用意义，是临床医学专业学生必须掌握的一门基础学科[1]。当前教育还是以学科为中心，先基础，后临床，局部解剖学教学先理论，后验证。当前教育部提出医学生教育“早期接触临床、早期接触科研、早起接触社会实践”，以学科为中心的传统教学模式已不再符合新的教学理念。为此，我们教研室尝试对教学方法进行改革，采用讨论式教学与案例分析式教学相结合，探索提高教学质量新方法，培养更高水平的医学生。
現从以下几个方面阐述。
1、实施对象
在2016级临床医学专业大二学生抽取2个小班（60人）作为实验组，2个小班（60人）作为对照组。实验组采取混合式教学法授课，对照组采用传统单一的老师授课为主的教学模式。
2、教学方法的改进与实施
当前新的教学尝试多是采用案例式实验教学，通过理论讲解重、难点内容，实验课临床案例导入教学提高学生学习主动性[2]。或是微课堂的模式，利用网上学习资源形式加深学生对教学内容的理解与掌握[3]。对学生的学习积极性有部分提高。而为更好提高学生的独立自主性和动手能力，我们大胆尝试以学生为主老师为辅的新模式，以问题导入的方式进行理论和实验的课堂学习。现以阑尾炎为例说明。
2.1课前准备
传统教学采用先系统学习后实验室观察标本以加强学生对理论知识的理解。新模式下我们采用案例导入问题。新的本科培养方案要求学生掌握与医学相关的数学、物理学、化学、生命科学、行为科学和社会科学等基础知识和科学方法，并能用于指导未来的学习和医学实践。为实现这一目标，我们运用解剖学结合临床提出合理问题，引导学生通过对问题的讨论过程学习相关更全面系统的局部解剖学知识。如提出问题右下腹疼痛找出病因。
新的教学模式是建立在一年级基础知识学习结束之后，此时学生已经拥有一定基础知识的储备，同时刚刚进入临床知识的学习，学生拥有较好的基础。老师在网上共享平台上上传教学目标与要求，教学大纲、教学内容等。学生课前只需快速熟悉教学内容。
2.2课堂设计
局部解剖学每周为5个学时，根据教学模式划分。前2学时提出问题，学生根据问题进行分组讨论。要求每5-7人为1小组，根据老师提出的问题进行组内讨论，右下腹疼痛可能①阑尾炎；②输尿管结石③回盲部炎症④胆囊炎⑤癌症⑥女性盆腔炎⑦女性输卵管结石等。根据现有书本内容、网上查找等手段设想可能涉及到的解剖知识及依据。如阑尾炎组学生可能涉及到的问题①体表检查麦氏点疼痛；②涉及到的可能的血管坏死；③神经因素；④炎症问题，淋巴结可有肿大；⑤阑尾本身可有变异。每小组内的学生各抒己见，共同查缺补漏，引导、培养学生思考问题的全面性，在问题探讨的过程中达到学习的效果。
在提出一系列问题后如何解决问题，中间2学时学生回归实验室，根据每组提出的问题在标本中找出相关依据。如阑尾炎组找出麦氏点的位置、阑尾位置及可能的变异方式、阑尾的血供来源、血管分布规律、神经支配来源、淋巴结的分布等。每组成员在实验标本上求证解决问题，寻找解决问题的过程中更容易使学生获得满足感，增加学生的自信心，提高学生的能动性。老师在其中只要控制好课堂节奏，确保每组的学习进度。
最后1学时，验证结束后，各小组讨论收获的成果和可能出现的异常现象，查找资料是否已经有相关的发现。最后代表发言，总结学习内容包括课本中没有的最新的临床发现。此过程中学生不仅从中学习书本现有知识，还可通过组内新发现、调查研究、翻阅文献等了解最新临床知识，扩展学习内容。老师根据课堂效果总结本次课的教学目的与教学结果、各组表现，勉励学生，点出学习中的不足，对学生的综合能力的提高发挥积极重要的作用。
新的教学方法相对常规教学模式对学生、老师的要求更高，除基础知识扎实以外，教学方案的设计必须通过多次查阅，反复验证，确保方案的合理性与严谨性，老师在教学中主要起到引导和控制节奏的作用。
2.3结果分析方法
实验组与对照组进行对比研究，学期结束，分别对两组进行实验操作技能考核，参照第9版局部解剖学教材中解剖操作基本技术与方法（见表1），计数资料[n（%）]表示。同时实验组发放课堂教学满意度调查问卷，计量资料（）表示。应用SPSS13.0统计软件对两组考核成绩进行数据处理，采用t检验进行比较。
3、教学效果分析
3.1学生参与度增高调查结果（见表2）显示实验组学生标本操作考核成绩较对照组好，熟悉比例一半以上，且无较低分数的学生。新教学模式调动了学生的动手能力，学生参与度增高，实验操作规范。
3.2学生综合能力得到提高
针对新教学模式效果反馈，发120份课堂教学满意度调查问卷收回120份，调查项目采用百分制打分。结果（见表3）显示新的教学模式对学生的专业知识的掌握没有影响，课堂收获没有明显改变。但学生对理论联系实际、启发思维、学习气氛、动手操作和团队协作等方面有较显著的好评，学生自主学习能力显著性增高。新教学模式广受好评。
4、讨论
局部解剖学是一门基础与临床相联系的重要学科，涉及临床操作、影像等多个技能应用[4-5]，是早期接触临床的重要途径。为响应最新教学理念，充分调动学生的积极性与动手能力、自主学习能力等，各学校老师展开了多种新教学模式的探索。本文是我校针对临床医学生所实施的新教学模式的探讨。
传统局部解剖学教学多采用先理论学习后实验室观察标本，课后撰写实验报告的形式。实验课中受标本数量限制，把每10人分为一组观察，学生动手机会少，缺少探索性，无法引起学生较大兴趣。这样造成学生学习被动，自主性差，动手能力不足等。案例导入法教学是老师较常使用的理论教学方法，利用生动形象的临床病例向学生提出问题，引起学生对学习热情。有利于充分调动学生的学习积极性，培养学生分析问题和解决问题的能力，从而提高其学习效果。
新的教学方法是建立在原有学习基础上更深层次的教学，从过去的老师讲授为主导变为学生为主、老师为导的方式，不仅解决了老师多次授课、疲乏的现状，学生全程参与，理论教学与实验教学相结合，反复求证的过程加深对学习内容的掌握，提高学生的参与度与动手实践的能力，学生综合能力增强。但实验操作的过程对标本的数量要有一定保障，学生实验操作技术需要老师进行培训、把关。
综上所述，新的教学改革有利于减轻解剖老师较大的工作量，同时较大调动学生的自主性，提高学生的学习热情，适用于当代的教学要求。