摘要：本文介绍了以一种等级描述为基本特征的评价方法（SOLO分类评价法），探讨如何将其应用于外科学病例分析考试题的设计。旨在利用其弥补传统外科学病例考试中“采分点”评价方式的缺陷，达到全面评估医学本科生临床综合能力的目的；为外科学病例分析题的设计提供一个新的思考角度。
关键词：SOLO分类评价法；外科学病例分析；应用
中图分类号：R96文献标识码：A文章编号：1006-3315（2020）7-143-002
病例分析在外科学教育中既是一种有效的教学方法，也是各种考试中常见的基本题型，是检查学生认知程度和知识应用水平的主要途径之一。但是目前病例分析题目的设计和评卷方法是先将需考察的知识点置入试题，再根据学生答案是否提到该知识点来给予分值，虽有利于确定学生是否记住了具体知识点，却无法深入了解学生对该知识点的认知层次和应用能力。本文介绍了一种以评估学生临床综合应用能力为目的、适合开放性问题的质性评价方法（SOLO分类评价法），并初步探讨如何将该方法应用于外科学病例分析题目的设计和评卷。希望该方法能够引起广大外科学临床老师的兴趣，更希望能够给外科学考试改革提供新的视角和方法。
一、SOLO分类评价法的基本观点
SOLO分类评价法（StructureoftheObservedLearningOutcome），字面翻译为“可观察的学习成果结构”，是一种以等级描述为基本特征的质性评价方法；由香港大学比格斯（澳大利亚人）教授首倡，近年来被国外学者广泛深入进行理论讨论与实践研究[1]。SOLO分类法的理论原理是结构主义学说，即学生对知识的学习过程中，都要经历一次次的量变到质变的过程，每发生一次质变，学生对于知识的掌握和应用的能力就上升到更高一级的层面。教师从学生答案中可以高质量的评判学生知识掌握程度和应用能力，进而反哺教学[2]。据此，SOLO法将学生的试卷答案分为五个由低到高的层次[3]。
1.前结构：学生不掌握问题的基础概念，答案毫无专业逻辑。
2.单点结构：学生掌握关注题干中的基础概念，但只能考虑到问题的一种处理方法。
3.多点结构：学生清晰掌握题干中的基础概念的相关特征，能联想到后续的多个孤立事件，但还不能将后续事件进行整合。
4.关联结构：学生能整合后续事件而使其成为一个有机整体，从而解决复杂问题。
5.拓展抽象结构：学生会归纳问题并自行引申至后续的抽象知識，给出开放性答案，拓展问题的意义。
SOLO的五种结构代表了学生掌握具体知识的不同层次。教师从学生的答案中对照其所处的层次来判断学生对该项知识内容的掌握情况。一方面，阅卷人将五个层次赋予不同的等级分数，从而量化学生的答案，达到评价学生的目的[4]。另一方面，这种评价方法可以帮助阅卷人进行教学分析，为教师自己提供有益的反馈信息[4]。总之，这种记分方法不仅仅用简单的对与错来评估学生，还对不同的学生的不同知识水平及其不同的应用能力进行了判断。
二、探讨如何应用SOLO分类评价法来进行外科学病例分析的试题设计和评卷
依据SOLO理论，在病例分析题设计中我们建议所设计的题目应具备有条件的不完备性、答案的不确定性、临床思维的逻辑性和不约束性等特点，从多角度多层次来考查考生运用多种基础理论去模拟解决临床实际问题的能力。同时，所设计出的题目应不是依靠简单的背诵教科书诊断标准和治疗原则就能完成的。学生们必须对疾病及相关疾病的病因、病理、病理生理、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后等基础知识有全面的理解掌握，才能游刃有余回答这些问题。
依据SOLO理论，病例分析题评卷人不应该着重于标准答案的文字内容，主要任务在于深入考察学生对题目内容的临床思维逻辑，进而划分不同的思维层次来打分（一般应该有三个以上的层次）。同时也要认识到，SOLO分类评价法是一种等级描述的质性评定方法，就必然带有一定的主观性；不同的评卷人对划分层次的标准会有差异，也可能导致一定的分歧。因此，为了减小差异，在制定标准答案中建议由教研组老师广泛参与、合作协商，并尽可能制定出代表每个层次的具体答案内容，让评卷人具有更好的操作性[5]。
以下是我们在教学实践中依据SOLO的原理进行外科学病例分析试题设计和评卷的一个实例，从中可以了解制定SOLO的评分标准编制的基本原则。
我教研室对2015级临床医学五年制专业60名学生进行了普外科出科考试，针对急腹症知识背景进行打分，并进行相关数据的统计。题目如下：患者，女，22岁，反复右下腹痛18小时来院就诊。体格检查：体温38.1摄氏度，右下腹深部触诊有压痛，但没有明显腹膜刺激体征。血常规化验显示白细胞总数12.1[×]109，中性粒细胞比例82%。问题：患者可能的诊断？如何确诊？（总分20分）
本例病例分析题的题干原封不动地引用《TheNewEnglandJournalOfMedicine》2003年第3期“ClinicalPractice”栏目的一篇论文中的病例，所提问题系教研组讨论设计。用这个非常简单的临床资料来出题，其答案却可以是任何一个涉及右下腹病变的急腹症（包括外科、妇产科），出题的目的是考察学生对临床常见急腹症的诊断和鉴别能力。运用SOLO分类评价法并根据学生回答问题的情况，可以分为以下五种情况：
1.前结构层次：学生不具备与此知识点相关的知识，或者没有真正理解问题。所以他的回答是完全错误的，或者与所问的问题完全不相关，离题目的基本要求太远。此类回答占总数的3/60，得分为0分。回答：急性上消化道出血、脾破裂、腹膜后与腹腔脓肿、急性化脓性腹膜炎、肝脓肿破裂等疾病。
2.单一结构层次：学生答题时粗心大意、不审题、不分析；回答问题思路单一、不清晰。此类回答占总数的5/60，得分为6-9分。回答：阑尾炎，行阑尾切除术后病理确诊。
3.多点结构层次：学生在回答问题时，能围绕突出的症状体征进行诊断和鉴别诊断。但答案涉及的知识点相互孤立，彼此之间并无关联，未形成相关急腹症的整体知识网络。此类回答占总数的41/60，得分为10-14分。回答：急性阑尾炎，行阑尾切除+病理确诊。胃十二指肠穿孔，行腹部平片确诊。右侧腹外疝嵌顿，行彩超检查确诊。右侧输卵管异位妊娠破裂，行彩超检查确诊。右侧卵巢囊肿蒂扭转，行彩超检查确诊。右侧急性附件炎，行彩超检查确诊。急性盆腔炎，行彩超检查确诊。右肾结石，行彩超检查确诊。右输尿管结石，行彩超检查确诊。
4.关联结构层次：学生在回答问题时，能够联想问题的关键点，抓住了各类急腹症的特点进行鉴别诊断，并能结合临床实际将这多个要点联系起来，整合成连贯一致的整体。此类回答占总数的8/60，得分为15-18分。回答：急性阑尾炎、胃十二指肠穿孔、右侧腹外疝嵌顿、Crohn’病、右侧输卵管异位妊娠破裂、右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧急性附件炎、急性盆腔炎、右肾结石、右输尿管结石、急性肠系膜淋巴结炎均有可能。急查腹部立位片，急查双肾输尿管、子宫附件、右下腹彩超，必要时剖腹探查。
5.拓展抽象结构：学生在回答问题时，能够进行理论概括，从全局的高度分析问题，认识到诊断、鉴别诊断应与现病史、既往史、体征、实验室检查及器械检查相结合。给出的答案能够深化问题，使问题本身的意义得到拓展。此类回答占总数的3/60，得分为19-20分。回答：急性阑尾炎、胃十二指肠穿孔、右侧腹外疝嵌顿、Crohn’病、右侧输卵管异位妊娠破裂、右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧急性附件炎、急性盆腔炎、右肾结石、右输尿管结石、急性肠系膜淋巴结炎均有可能。建议进一步追问病史，了解患者有无恶心呕吐、腹泻等消化道症状，有无血尿等泌尿系症状，有无近期上感史，月经史如何，进一步查体了解腹股沟区体征，予急查尿常规、尿妊娠试验，急查腹部立位片，急查双肾输尿管、子宫附件、右下腹彩超，必要时妇产科、泌尿科会诊或剖腹探查。
通过以上实例的分析，我们可以看出传统评价与SOLO分类评价的差别在于题目设计的开放性。看题目是否具备开放性，除了看题目的提问方式，也需看阅卷人的评价标准。如果是设计答案时就按封闭答案设计的，那么再开放的提问也是封闭被评价者的思维。因此，SOLO分类评价法不仅是去改变问题的提出方式，也要去改变答案的评价策略。外科学教育中，理论讲授和临床见习是按照每个疾病的进行讲述的。也就是学生先知道疾病名字和部位，再进入章节学习疾病原理与临床表现。而医生的工作是面对一个个活生生的病人，在一大堆病人表达的或医生观察到的、未必一定有关联性的临床现象中，医学生要学习的是摘取、归纳、总结特征性的表现，来做出准确、及时、合理的诊断方案。传统外科学试卷中病例分析由于题目中所列出的临床资料非常详细，学生根据背诵记忆相关知识点就能联系到答案。所以传统的病例分析无法全面测试学生的的临床能力，尤其是作为医生最需要的综合归纳、分析思考、触类旁通的能力。SOLO分类评价法深入到了质的层面，对医学生的理论水平和实践能力学习能力进行有效的推断，准确判断出学生对具体问题的掌握或思考的层面，进而达到改进教学方法的目的。但是，SOLO分类评价虽可以充分打开学生的想象空间，但是给标准答案和评分标准的制定带来不少困难，对阅卷老师的自身能力也要求颇高，同时也明显增加了阅卷和评分的时间。如何进行深入完善SOLO分類评价法的命题形式，还有待进一步研究。
总之，作为一种新知识掌握水平评价的方法，SOLO分类评价法在我院的外科学病例分析题中的应用仅仅只是开始，一方面它确实有利于促进学生的临床能力的提高，同时它还需要在外科教学实践中被进一步修正完善。