【摘要】本文主要围绕一例危重患者的治疗全过程阐述临床药师参与危重症患者的药学监护，并结合其实际肾功能状况，对所用药物之间的相互作用情况予以密切关注，进而及时对药物治疗方案调整，提升临床药师在药学监护上的优势作用，提高临床药物治疗的有效性。

　　【关键词】临床药师；药学监护；患者

　　【中图分类号】R95【文献标识码】B【文章编号】1002-8714（2020）08-0272-01

　　前言：随着我国人口老龄化程度日益加深，医院所接收的危重症患者数量逐年增加。对危重症者的治疗情况分析，可以有效展示医院所具备的技术水平及综合实力，危重症治疗医生具备娴熟病症处理能力，对于抗菌药物的使用经验较多，通过临床药师的加入，可以有效提升对危重病症的治疗效果。

　　1病例资料

　　患者，男性，84岁，于2017年因出现阵发性腹痛，呕吐五天、病情加重2天后进入医院治疗。据了解，在发病前一个星期，患者食用过肉类、在酒后出现阵发性右中上腹疼痛，并伴有恶心、呕吐等现象，无呕血、腹泻、发热等问题，进入医院治疗后情况依旧无缓解。在进入本院治疗前一天，患者存在嗜睡问题，且尿量减少，每天尿量为200-400ml；进入本院重症科室进行治疗时，患者体温为37.8℃、脉搏为每分钟90次、呼吸为每分钟19次、血压为187/125mmHg、体重为84.6kg。经过全面检查，患者表现为嗜睡状，双肺有粗呼吸音并且可以听到肺部有少量的湿罗音，心律正常，无明显杂音，腹部膨胀隆起，右上腹的腹肌较为紧张、中上腹与右上腹具有明显的压痛与反跳痛，并未触及到胆囊，无肠鸣音，四肢无异常现象[1]。

　　2入院诊断及治疗

　　此患者通过在本预案进行了B超、CT等检查，对其血液含量及脏器功能分析，其患有多器官功能障碍综合征、胆囊结石、肾功能异常以及心功能不全等病症。在进入重症监护室后，禁止食用食物与水，降低胃肠压力，并对其进行心电监测、血常规检测，与此同时，使用中药消炎散进行腹部外敷，使用哆嗦茶碱、氟康挫、泮托拉唑抑制酸等药物对其病情进行控制。当患者病情有所好转并稳定后，将其转入普通病房治疗。

　　3用药分析与药学监护

　　3.1抗感染药物的调整

　　患者入室后，远程专家经过会诊，决定使用美罗培南抗感染进行治疗，由于患者的血清肌酐清除率逐渐下降，所以需要接受CRRT治疗。专家推荐的药使用量具体为1g，q12h，而临床药师通过查阅有关病例治疗文献，建议将药物用量调整为0.5g，q8h，静脉泵入三小时，经过商议，专家同意临床药师的决定。在患者入院4天后，其血小板与白包细胞数量下降，院内进行危急值汇报，医师在患者皮下注射粒生素，并利用氟康唑治疗其真菌感染，并且对其真菌进行培养。之后，医师询问了患者的首日治疗负荷剂量，考虑到患者无明显的真菌感染，为了保护患者的肝功能，药师建议使用200mg的氟康唑，qd，并且CRRT治疗后进行用药，医师采纳了此建议并在次日对患者进行了血液检测，其白细胞数量回升。同时患者的病情恢复良好，腹部的压痛与反跳痛减弱，腹胀减轻，腹部情况有所好转，临床药师建议停用美罗培南，改用哌拉西林他唑巴坦4.5g，q8h。

　　（二）辅助药物的用药注意点

　　通过CT报告显示，患者两侧胸腔内存有积液，肺部已受到干扰，需要进行胸腔刺穿防治引流以降低再次感染的危险。在本次治疗中，药师提醒医师禁止将复方异丙托溴胺和其他药物混合使用，要分开使用，其药物吸入量为每天3-4次，布地奈德每天吸入2次，溶媒量控制在1-2ml。由于患者使用面罩吸入溶液，所以護理人员要确保患者眼部不会接触到药液。在雾化治疗结束后，要做好患者口腔的护理工作，避免出现口腔真菌感染。

　　（三）用药的不良反应

　　患者入室治疗时，存在合并肝损害，药师建议使用78μmol/L的总胆红素，85U/L的丙氨酸氨基转移酶，36U/L的门冬氨酸氨基转移酶，经过治疗，患者的急性重症胰腺炎病情有所好转；患者入院治疗一个星期内，患者的肝功能逐渐好转；在治疗一星期后，患者开始出现总胆红素与肝酶升高的问题，其病情好转与其不符，临床药师开始考虑是否存在药物冲突问题[2]。经过对治疗药物的筛查，药师发现，患者所使用的前列地尔、乌司他丁、氟康唑等药物会引发肝酶升高，为了避免此情况的发生，药师建议停止使用前列地尔、乌司他丁与胸腺法新三种药物。由于氟康唑的治疗疗程不充足，所以建议依旧使用。通过对药物的调整，患者的病情有所改善。

　　（四）抗感染药物的降阶梯治疗时间

　　因为SAP病情十分凶险，在使用抗菌药物时，多数情况下会使用ICU救治常用的重锤猛击方法，直到病情得以控制，再依照药敏结果与实际临床情况进行降阶梯治疗。另外，危重患者在初始治疗时，多使用碳青霉烯类的超广谱抗菌药物，在未进行微生物培养及药敏测试情况下，临床药师要选择好用药时机。因为本案例患者的尿液、胸水以及痰培养的结果为隐性，所以在通过抗菌与抗真菌治疗十天后，患者依旧存在发热问题，但是腹部症状减轻，可以进行降阶梯治疗。为了确保药物具有屏障透过性与抗菌性，要使用哌拉西林他唑巴坦进行降阶梯治疗。两天后进行转科停药，停药后无感染并发症。

　　结束语：综上所述，在此重症病例治疗过程中，患者的主要治疗方案是由多科室专家进行远程会诊后拟定的，而临床药师的责任就是在患者出现用药问题，或是明确用药方案时，对医师提取建议，以此减少药物之间的不良反应，实现合理用药、科学医治，提高治愈率。