1全面认识早期新生儿危重呼吸病

　　早期新生儿危重呼吸病是新生儿医学最重要的问题之一，是早期新生儿抢救存活，降低病死率、伤残率的关键。对早期新生儿危重呼吸病的认识不仅包括对其病因、临床表现、治疗的认识。也还包括对其种类、发病概率与分娩的关系及发展趋势的认识。

　　早期新生儿危重呼吸病一般包括新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、胎粪吸入综合征、肺炎、肺出血、肺气漏、动脉导管未闭、肺动脉高压等十几种，在思考诊断，上述疾病均应列入考虑范围。其发病率相差很大，新生儿窒息近年国内有关报道，其发生率占活产数的5%～10%，有的高达20%以上，病死率要占活产新生儿死亡的30%左右；RDS在出生小于2500g的低体重儿中发生率占10%～15%，出生体重介于1251～1500g者约占56%，介于1001～1250g者约占68%，介于751～1000g约占83%，介于501～750g者约占85%，2006年欧洲新生儿统计数据显示，其发生率在胎龄23～25周为91%，26～27周为88%，28～29周为74%，30～31周为52%；胎粪吸入综合征占1.2%～1.6%，病死率7%～15.8%，国外报道的发病率1%～9.2%，病死率为4.2%～28%。在诊断时应首先考虑常见病。在诊断不能解释其临床表现时，再依次考虑少见病、罕见病。在从多种可能诊断中，判定哪一种是正确诊断时，还必须考虑概率这一因素，概率总是趋向于那些最常见的疾病。当病人的临床表现符合一种常见病时，切勿诊断为一种罕见病。概率论有一条小概率事件实际不可能性原理，即一棵树上站着三只小鸟，极可能是麻雀而不是金丝雀，常见病的不典型表现要比罕见病的常见表现更常见。概率论中还有一条“小概率事件，大数量必然原理”。对于高等级大医院来说，常见的简单病已经去除，更多的是疑难病及罕见病。这对于早期新生儿危重呼吸病患儿，多为首诊，往往单纯考虑常见病，而忽视少见病，造成误诊。

　　早期新生儿危重呼吸病发病与其胎龄关系密切，熟知不同的新生儿早期危重呼吸病的好发时间，有助于缩小诊断的考虑范围，娩出40分钟内多考虑新生儿窒息并发症，4小时出现症状早产儿考虑RDS，四天后考虑肺炎、肺出血以及动脉导管未闭可能。

　　2系统掌握早期新生儿危重呼吸病的内在规律及特点

　　早期新生儿危重呼吸病其病因不同，各有其发病规律并表现出明显特点，掌握这些规律及特点对确诊尤为重要。其具有不典型性，多病性，发展快，容易引起内环境紊乱，易发生后遗症和并发症，容易发生多脏器衰竭，在日常诊断工作中，务必要树立整体思维方式。

　　新生儿窒息多为胎儿窒息的延续。窒息的本质是缺氧，凡是影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息，原因是各种影响母体与胎儿间血液循环交换，都会造成胎儿窘迫，主要为呼吸障碍，往往先有过度呼吸，随之迅速转入呼吸暂停，患儿也相应地表现缺氧早期为兴奋期，如缺氧持续则进入抑制期，出现胎心率改变时，即须给孕妇吸氧，改变体位，寻找病因解除之。新生儿窒息诊断主要依靠Apgar评分，关键是立即进行正确的复苏。复苏后严密观察各脏器受损情况，并采取相应防治措施，保护各脏器功能。

　　RDS最重要的病因是由于缺乏肺表面活性物质（PS）引起，主要发生早产儿，临床进行性呼吸困难为主要表现，考虑在产房内气管插管预防性给予PS；对稍成熟的早产儿开始使用CPAP，如有新生儿呼吸窘迫综合征征象出现，尽早治疗性使用PS，病情可能缓解，表现为呼吸窘迫症状减轻。

　　新生儿湿肺由于液体积聚引起，是一种自限性疾病，湿肺多见于足月儿，剖宫产、急产，特别是选择性剖宫产，宫内窘迫和生时窒息者发病率高。患儿主要表现为呼吸窘迫，如出生时有窒息者，抢救复苏后即出现呼吸急促、发绀、呻吟、吐沫，早产儿湿肺的临床特点发病早，症状重，可发生呼吸衰竭。

　　掌握这些规律，不仅能解释复杂的临床症状与疾病本质的关系，更能依据其表现的特点作出早期诊断。症状作为线索是获取疾病诊断或解决某项难题中起着指引或导向作用的信息。一旦对一条线索做了全面评估，便可能会立即指向准确诊断，也可能附属于另外的线索，形成有价值的可操作症状组合，还可以用作形成某种假设诊断或鉴别诊断，在日常工作中十分注意同一症状不相同疾病中的不同表现。以症状为线索的诊断思路，可以帮助医生养成按正确思维程序进行分析思考的好习惯。

　　3早期新生儿危重呼吸病表现的普遍性、特殊性和多样性

　　早期新生儿危重呼吸病普遍表现为气急、呼吸费力、发绀、呻吟等常见症状，有的医生不顾早期新生儿危重呼吸病各有其表现的特殊性，根据常见的症状诊断为常见病，从而酿出大错。如吐沫、发绀就诊断肺炎，有呼吸暂停就诊断原发性呼吸暂停。这些常见的症状常掩盖了疾病的本质。一旦对一条线索做了全面评估，便可能会立即指向准确判断；也可能附属于另外的线索，形成有价值的可操作症状组合，还可以用作形成某种假设诊断或鉴别诊断。

　　不同的早期新生儿危重呼吸病在其不同阶段有其表现的特殊性；因个体差异不同，同一种早期新生儿危重呼吸病可表现多样性，如新生儿呼吸窘迫综合征轻者4～6小时后出现症状，部分仅需CPAP支持；重者娩出即出现症状，可并发脑出血、呼吸暂停及脑白质软化，需重复PS及机械通气。区别主要临床表现与次要临床表现，选择恰当的主要临床表现，来指导富有成效的分析方向，是分析资料进入诊断过程中最重要的一件事。

　　区别主要临床表现与次要临床表现，选择恰当的主要临床表现，来指导富有成效的分析方向，是分析资料进行诊断过程中最重要的一件事。

　　尽管早期新生儿危重呼吸病具有上述复杂的特性，只要我们细致检查，灵活思维，这些特性不但不能限制我们的诊断，而且能丰富我们的知识和经验。只有通过反复总结成功的经验和失败的教训，才能获得对临床表现正确平均的能力。本文来自《中国呼吸与危重监护》杂志